保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

阿慌

花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
- e1 |& \  s) K$ S! [; \) U  U理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
# K8 z7 O3 {: ~+ x$ v! a" e9 |4 V法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
* z+ {9 R/ f$ l被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。

〈爭議1〉住院理賠日額少1天
- S7 j% m! l( I+ I2 T+ e! e5 `案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
! Z9 U# C! t( U% z" y+ I. L償金。

, W( T1 Y+ m7 Q/ D& e- Y威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
# T3 u. H% ^! `) q依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
: K: ?! C/ ]: R) e議。

保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
  t& l4 J- ]: H4 y! g3 u額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
& w! a0 r! w, h6 j2 l司才會理賠3天日額。
$ @* \# c; ?+ y3 h: n
: f5 l2 g+ C# p/ O8 Z. c9 l
# F/ c5 ~2 P; h9 T
: g- w; X$ `! P* Q% A8 w4 E; W* L& {
! ]/ y3 E6 W9 I7 n% N# s' z$ p3 t
〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
0 R1 B. q2 X6 t0 ^案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
# f' l% W  \  j9 r" s  r: X
0 K9 {# s$ P4 C0 C( e( P8 e$ Y一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
4 S& e. ?% N  o; _* r+ G阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
9 z" u" k6 K# A/ q  B+ D上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關
給付。
. H* g/ \0 f  D$ o6 m+ R) x

' ^- |, D9 W$ g, Z; A. F. S* b


〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
責任還一堆，那不如不保。
# p9 C6 X* e- y1 C* V- C1 G
中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
, Y* b) D4 O' f會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
* n/ I" v6 S( c6 b斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
9 O% F) `2 E# G& p; E% q更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。



+ s. x- @* p, O* u& Y. m
8 H" a8 d: j' j; b/ W
' \% u+ u/ Y& t〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
0 A  T' ]2 g  \
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
; i2 G4 P0 W, z釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
( @4 h- h) C2 e( J理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
2 S2 e  g; @2 ?/ ?' z7 n( i
  s( }( ], n8 R( \2 o& j0 D
" ~/ x- Y3 v8 c& ^1 c0 K1 f
5 f: p  I; A9 K
, [4 x* s4 F+ ^3 B- U# H' p$ K. g+ z$ i
〈爭議5〉先天疾病不理賠
' I: T" N- o9 m6 W% `, m7 A% X  `0 |案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
: o+ e0 c9 F6 Z6 c理賠。

# {; \8 Y, u! C7 h) t3 P由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
5 r( o7 a2 h1 D  L' S此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
6 r' K5 |- {; W, q! ~4 a, b' A出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。


9 m" `4 Q+ }8 k) V5 a& k& N
5 J! _9 @, {* t1 g4 z

〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
5 z3 s' F0 [$ x1 @案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
; q3 x5 S/ ?. N0 G3 D( G. `來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。

$ }# k8 \0 M  s- o+ L1 H( h' T阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
6 R" o. }0 {  t閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
$ h  U6 [% \  @) i( e管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
療險理賠條件。
# N' [# |1 F; t) V+ B# g

8 H& I" n- l8 J

5 ]6 c  N  N5 ]7 C6 U. e# v
8 D" G7 C# T5 r- {9 o- W6 H$ ~7 o〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
! ~! L4 m- C/ \: j$ g" M$ _( |案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
7 g, I8 f# J: p  l處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
未實際開刀手術治療」。
: a0 _9 p' }# Y; \) ~5 b- G
+ b# M6 Q8 f! H/ n+ m除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。

3 W, F: T* L. B賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
+ y: y2 j7 H8 \  T1 }事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
9 l& E0 i! A  z/ m4 q- `「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
2 K5 t, r6 a& K9 w除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。

" K& J+ T# h6 N* ?
1 P' J5 z# k- T# O
: q) c# i/ o' T

〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
$ y' Z  L$ |6 }7 W$ Y2 ^案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
) d5 _) M8 V# y% g. E. D3 w0 G惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司
4 t" M3 a! \) e要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
5 P" q1 J& K: J( P3 a  l
* m3 d) k" A8 X& N, j2 ^根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
& @7 P9 C2 n  i: ~/ V單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不
5 `. l  D: |) t! ^5 `& U附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
3 k' K+ A; s, A% r5 V; i
, V: M( X- S8 x5 T0 r: S以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條
8 h" {7 {4 e/ z3 D# [( T款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
) a  W1 D6 e7 `0 ^* H" k
7 j5 b' K* v. X1 ^8 U" Y* R只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
+ B/ u: k/ F# U6 h) X- [! X; j要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。

LingXiong

保險公司的最大垢病是：
3 K% P2 B/ W5 \0 X       拉保險時一張臉，
8 }) X  Q( d  q0 _: i& a       申請理賠時又一張臉。

霸川

最好都不要用到,讓身體健康