保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

阿慌

花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
) U+ F( s+ x7 W9 ]4 g法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
! E6 D: I8 E6 u* x4 K7 W; O$ W被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。

〈爭議1〉住院理賠日額少1天
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
償金。

威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
& J6 Q5 X) \, Z2 k依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
議。
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
; S5 B! `# C# c/ |7 u5 T6 z" i! a潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
* D/ C+ {6 j  {2 g" p! q6 S# r4 n) E額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
! n7 w  T. L: C/ g8 ?* X司才會理賠3天日額。

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〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
0 w* Q" w( Y$ g2 d: C案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家
9 n8 ~$ B% h3 x8 `休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
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6 u9 G: e5 H9 q: b0 @/ v一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
# Z8 e! F0 _' `9 m# T0 C: i6 ^阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
" ?& U. H. Y: x. Y4 c中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關
給付。
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〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
! H6 \2 E) j/ h' h/ B' A與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
9 I7 A  b. t9 C責任還一堆，那不如不保。

中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
2 D5 `  [* J% F1 J會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
  F9 _" ]* W% Z% D. ?更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。

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" i0 O7 K& I1 M2 P  @/ Q0 N& B+ Q〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
8 A6 v/ ]4 Z1 x* M釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
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5 X" r3 h) ^* Y8 h" F4 {/ p〈爭議5〉先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
. o: ^& ?6 D8 p. M1 E理賠。

由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
' I* F1 _0 b0 e$ [4 T業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。

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〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
. @6 h; u, L/ u+ v$ k. S來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
8 ^# o; n" H( T- Z, Y" K% N" b此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。

阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
: U! Q! e$ t( U, x, ?9 Q療險理賠條件。

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〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
' w: J" k5 a$ v處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
( X1 B  b( i6 Q0 v, L# j+ o未實際開刀手術治療」。
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
& Y, x' l' x9 G; ]3 n動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
' @! W; e6 ~5 }6 L9 d高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
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/ x/ e; k, b0 j/ R: K- c( Y: X賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。

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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
! H% Q- P0 Z& K$ B. `0 H+ i$ Y2 ]& M案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
6 q/ T4 o4 ~0 P5 E惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司
+ _! p$ J! r, R! Q' q0 K' u( C: ]3 m/ G要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
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根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
9 C2 G4 R/ p4 F: \* H' E單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？

1 Q& Y1 Z- \1 j! ^3 t以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
- q. d2 p) r9 L# B# N+ {' ^0 c' L提出病理切片報告，保險公司可以不賠。

只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
$ z" Q- f$ j9 [$ G: U' i0 i要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。

LingXiong

保險公司的最大垢病是：
1 l. r8 v4 L. Z! a2 R       拉保險時一張臉，
4 _% L$ ]$ t$ {" {3 U7 i9 G5 ~       申請理賠時又一張臉。

霸川

最好都不要用到,讓身體健康