健保新制 醫生不能說的祕密

歐陽

健保新制 醫生不能說的祕密



* F1 }$ U1 b" C7 L5 ?
' _; d6 g+ c/ S 【文／今周刊】

前言

二代健保，給付縮減，想要有品質的醫療服務，勢必得掏出更多錢。
7 E; e1 a' V5 `6 I6 S
& s0 M7 t% z7 M1 @6 x! L
你可能知道，二代健保將從你的薪水和利息擠出補充保費，但你應該不知道，更嚴重的是你看病的品質也正逐漸下滑。一個源自健保局兩年前導入的DRGs支付制度，正讓你在醫院的檢查項目不知不覺減少，甚至淪為醫院拒醫的「人球」。醫生無奈而說不出口的祕密，他們想說的是─你只能靠自己。

7 q8 e: i- M! P( n2 {
. v# z0 d" w7 }這是一位公立醫院醫生的心聲：
1 k7 w3 p, @6 [# G
) s' Z" ~8 a9 k% e$ F4 P( g6 I
; _0 T+ B0 I7 K0 y8 D「在DRGs支付制度下，你要有比較好的品質，你要病得有尊嚴，未來，你自己要負擔的額度一定會越來越多。

' G3 b9 M* W. x$ N
現在民眾求償意識高漲，完全不容許我們誤診，為了不誤診，我們只能做更多的檢查去確認病情；但在DRGs支付制度費用管控下，未來只針對該次入院主要病情做檢查，減少醫療資源浪費。這聽起來很合理，只是對我們來說，為了減少被告的機率，降低病人看診的品質是必然的趨勢。


疾病的判斷與處理是很複雜的。為了不誤診，只能做更精密的檢查，但這絕對超過DRGs支付制度給這個疾病的預算上限。超過的成本醫院必須吸收，如果我手上多數病人在醫治後都超過預算，醫院會來檢討我的績效，未來有複雜症狀的病人來看診，我到底該不該收？

; M9 ?8 S4 r/ b9 B4 r/ m6 w, s
再者，DRGs支付制度下，一項費用只醫主要疾病，如果一次要看兩種需要開刀、住院的病症，為了不讓醫院賠錢，我只能醫好一個病後，想理由請他出院，接著再住院一次。
! w- D; r  S1 ~0 z* b: i6 s

在住院天數上，DRGs支付制度也有規定，要盡量讓病人手術後三至五天內出院，在DRGs制度下，對病人的給付是固定的，病人如果住院超過DRGs制度規定的天數，醫院就有可能賠錢，我們只好想盡辦法讓病人快點出院。
& K. K5 D  H3 x7 d! l# o5 j. Z  F
9 T' s. F, j2 |7 N: j
我不能說DRGs支付制度完全不好，但它確實存在許多隱憂，尤其對一些有複雜病症或者是老人來說，相對會受到比較大的影響。如果你想要維持與過去一樣的醫療品質，甚至更好，未來必須從自己口袋掏比較多錢。

$ M) }8 e. n. o9 H  a5 B+ `
2 p0 \2 B* P+ C" {3 |) O/ N! T3 n也有人問我：為什麼不開口叫病人自費呢？我很想，但我開不了口。病人或許當下同意，但在出院後，他可能會到健保局告我，說醫生慫恿他自費看診。」

9 m+ o. ]$ \/ @; Q; H& W# n' B
未來，在DRGs支付制度影響下，想要有更好的醫療品質，自費比率及額度會變得比現在多，除非你的口袋夠深能夠因應，否則就該把生病的風險轉嫁給醫療險。
1 s+ n  {. V/ R0 q$ p. G

看到這裡，相信你心中一定畫起大問號，到底DRGs支付制度是什麼？未來，我也會受到這個制度的影響嗎？我該怎樣因應？


0 ]5 ]% z# D9 D" B兩年前導入多數病人仍不清楚什麼是DRGs


" \9 y. o  I( h6 rDRGs支付制度的完整中文名稱是「診斷關聯群」，是一種新的健保支付制度，早在二○一○年，已經有部分疾病納入DRGs支付制度規範下，例如婦科、骨科、耳鼻喉科等，只要住院、開刀都會受影響。但因為它控制的是醫院的費用，病人根本不會知道自己正受這制度影響，甚至已經實行兩年多了，還有許多民眾搞不清什麼是DRGs。
0 V- l# L7 b) Y
7 E3 w' j+ F9 t/ L+ p( u
曾在外商壽險公司擔任壽險顧問的王小姐，去年因為膽結石，進行了一次膽囊切除手術；手術後，醫生告知她的家人，膽管似乎有發炎現象，必須要觀察一陣子，但住院三天後，還有黃疸症狀的她，在醫生的說服下出院了。

7 y4 c2 ]/ t6 g# N% y9 g, f
「我的傷口部位就是隱隱作痛，那種痛不是傷口的痛，而是有個地方不對勁；但醫生只不斷強調是一般傷口的痛，要我放輕鬆回家休息。」王小姐說。
' n/ D+ O0 ^% F) b' q  i

術後回家，疼痛卻讓王小姐無法入睡，終於在第三天再度到醫院掛急診。「這次我學聰明了，我直接告訴醫生請一次把我醫好，不管多少錢我都可以自費。」而這次她住了九天的醫院，終於把問題解決。
" R& O7 Z2 @1 W1 j6 I$ q4 l, x* Z
. ~, q. s5 G2 i0 D# c$ d. c& y
因為身在保險業，王小姐對DRGs支付制度所造成的影響並不陌生，但她也只能猜測，是不是受到DRGs一次只看一種病的預算控制，讓她必須受兩次苦？而肝膽腸的部分，還是在第三階段才會導入，難道醫院早一步執行了？這個問題，恐怕沒有醫護人員敢誠實說出答案。
! Z* z  t2 x( i* q2 N( R/ b, _
2 c* N* B6 t9 w' H
(今周刊822期 )

johnshuetw

這難道是
3 E- A7 s% S1 o' F8 X某家醫學中心醫生對我的症狀,一直都治不好,卻一直要我回診,每次開一樣的藥,我反應完全沒效,也不進一步檢查.
$ k  |# p4 Z8 ~7 x, Y8 n9 s連幫我掛他科也不願意,最後還開慢性處方簽,但還是一樣的藥...有關?(回去10多次後,我終於換別家主治大夫.)

凡夫俗子

這篇文章，其實對DRGs制度，並沒有真正專業性介紹。
# L, m& ~  z  _; a( p
倒讓我仿佛看到，有人身醫療保險置入性行銷的痕跡。

凡夫俗子

我曾聽過一所教學醫院副院長的對內演講，談到健保給付的幾個關鍵點。
! H# b# {5 f; `
真的是「上有政策，下有對策」，訂制度的人，碰到全國頂尖的醫學院畢業生，不虧錢也難！