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- 2025-11-12
 
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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的7 A5 p" G$ K+ D+ h
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
+ H6 g/ F- I6 V* O6 m" N, X) Q法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
. f. W/ x. H- w3 P7 R; y& [被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 ' c* z. q; s6 q# w# A7 ^
1 } x, ^/ d0 p% k0 N0 ^* x〈爭議1〉住院理賠日額少1天7 F+ Q- e& j) u
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發$ M; `, {4 x5 ?( N
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
5 s7 A, l1 ]: }! D" U5 w# C2 [. c! A償金。
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威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
# B/ f; Q7 S& R: l* `依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
. K% X. p. `4 ^議。, S9 K* y2 [" e: P; ]5 ^4 E
' r1 @7 m- V, O保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿 ) n: r4 d/ U# M* S, h; ^1 P! m
潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日. v2 {0 z9 u% c* Z3 C8 p& ]: l
額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
$ Q0 e3 P5 Z. k. M4 }% J6 f司才會理賠3天日額。8 Q9 k7 m, f6 c4 X* P, u
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〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼3 j* s! \# N1 T* L) m$ @
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 ' W' f) e7 v8 u& C: b/ P- C
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 u4 s& G1 Z, B8 D2 r( U
/ ~" q# p) _2 u: @" B一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
" B$ w7 \$ T4 c. U/ V津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以( k, d9 |# z: A ~/ z/ [
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
j/ l; D. ?" m: b; P中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以1 P4 k. F) ^1 u+ F; W9 ]
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 # |& f Q/ X9 T E H
給付。0 s w- m7 `- Z0 Y' G- ?
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〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
" y2 n/ s1 d0 l+ y+ L D案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍" z. }* s) p4 F: E
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
6 O; B6 B' ^9 @0 U6 Y責任還一堆，那不如不保。; X" i. R' i2 p3 b$ q) p$ w* V
& Y! g8 z6 ]. g7 B0 |9 t1 m中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
- M; s- h) g# x會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
1 }6 P2 P4 A& R2 p9 ]. F$ l9 b斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
, Y* p8 X* N) t& q更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。% Q4 U7 D, h& |# n
, j& z; t* B, ]: J+ R; {; G) _4 w" P# g1 t, J! t% v% M! {- f
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6 D1 t$ ^9 ^9 ^" b) d8 P3 |〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
' s3 c$ n6 l. M$ Y" Y; e案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
B& F$ N f% m; K5 S0 A2 H關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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8 ?3 H/ W: W* Z4 O# q1 i7 S: V一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該 % w4 X* h' ^6 m8 B9 B' j
賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
, V1 ^% A% P4 R) x6 v) b釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
4 B+ S. \* G6 b: g9 q理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。# C! T1 s, ~9 V4 x |& l
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" `" {7 _% m) a0 C〈爭議5〉先天疾病不理賠4 ?% \: E4 z" _! ^6 m
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保! S# S; D4 A. p: ]
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕 p0 @; k: f9 Z: k7 L
理賠。
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
# [6 ^& N2 z" R' Q5 M0 y% X此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
) c2 j b0 ~5 E7 \# P出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事" m# E* d [2 X! K
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
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" d' Y% J% K5 A〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠- ]% L9 a# ?/ L2 _
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 + T& \1 @ D! }3 s
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。3 k" I6 A/ ]: v# H2 [: g
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外) W4 t$ Y, a. p$ d; c8 F3 _: o0 I; t
來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
: d H% k$ t. D7 W) M( `( k此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。5 w E' L6 D; Y2 S4 p6 M: \
9 D, ?, l! \, V, O, A/ T( r阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭! h/ q! g" D4 Y+ f' V/ A, ~8 m
傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是 . e: w0 M" C V" ?6 w$ U, |$ A
閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
$ Y# [! D- Q' R+ N0 U管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
2 Y2 r" a! G3 v$ k) g$ l: I療險理賠條件。 ]9 t2 C& I, X, C0 I
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〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金& W+ f( J5 W* D& x8 q5 t
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
: K% j+ F1 {, f# `7 `, V" F處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
* m8 V! U. E9 T2 Z' Q未實際開刀手術治療」。+ Z% k, ^3 d, F- e
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是5 ~" M6 ?7 C( y z9 G' j5 R; h, V% e
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
2 `. \9 m& f; B* _, N- d% O動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
, s/ r9 h& l7 d$ c2 J高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。+ }5 x$ ^5 Q; p2 v
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賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好% T" x9 s+ ]- j/ n" Y
事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 3 y' O% N. @2 k* ]# j& \- {
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切5 H! C& \4 U& b3 \+ q Q) z6 _
除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。8 Y- c9 A2 h% `
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1 z( W! h2 R* P' e9 b〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告; Y. X0 k" M r7 \' j* P
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
/ F( O: M2 l0 t惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司
. U$ b; O1 U y, g9 P, ]# V! {要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。" F! b7 G6 `$ M
1 K: w$ b# b+ q: m' K8 z3 r% B根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
r9 @7 o5 f4 p& N4 O( r- i單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢7 y9 l6 b+ S/ B" P; J( z. D1 _
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不) C1 h1 e2 J+ b+ e: [5 u' @
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
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以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條
* ?( j/ L* w$ v$ l! E9 k: m' m- X款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
/ E7 w0 M9 C; n, I$ V2 ?提出病理切片報告，保險公司可以不賠。4 m: ]" P; a o2 l+ w3 ]! y
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只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
: ]* s3 r! S% [5 U* c* L要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。# v1 h4 N( \& X+ G; m
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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發表於 2011-8-15 19:22:26