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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
W* E& S* V. A( X! e8 H8 A理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
2 j% G6 U$ J1 q; \9 ^法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不 8 W. }1 e+ _( y6 R& C
被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
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〈爭議1〉住院理賠日額少1天 |& k3 f4 c4 H, _/ s2 j" o
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
# U4 N2 \1 {. v. c& x+ M現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
& x( i6 a6 N5 o7 h; g' Z償金。
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9 {$ [$ D# K% ~" _威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
& Y- E7 \* U1 N% \依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
" A# \3 t- N6 G( C+ w議。1 e: i$ Z+ T H3 l9 J! N" s
( k! ^. o9 o% F保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
" e8 n: d. O2 h. s4 D0 N潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日8 }8 ^' \) B& V! H
額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公1 F) d* V& ?8 k: s0 J% a3 }
司才會理賠3天日額。( E5 k. n3 @* j* F) J
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( W; q4 c q/ s% w/ h3 ~〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
1 f6 u9 V8 |7 j2 `* u) N9 l案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 1 S( {3 u' V. Y; ]9 q
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
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+ E" C: q/ P$ r+ e; o1 a) C一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
T% h* p2 Y7 [% P" H9 H, y津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以& |( p0 v) b4 U+ {# c* s$ {
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款: @7 [. r; L8 ?5 V4 [( a
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
1 ?9 _. X" |5 K& k- u- j上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關
2 g* g0 w. H2 w* Y, Z; N% ~給付。
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* i- c9 p. i# f0 ^6 |7 M! D〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任6 ~, o' i4 I2 M' W" I5 Z
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍& E6 C1 k3 T& k* L6 X& W0 a
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
( B3 Q, P1 }) X; f6 ^責任還一堆，那不如不保。
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中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機6 l5 } U+ w4 t5 T7 z
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
1 m% N" S* l: e6 P0 j9 s斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
, Z( u' O3 D& j' r) v7 y更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
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8 g* X6 a' z5 R5 S: e" D〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
8 f1 E f* d" v0 [6 H; _/ l案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
8 O* f9 X) F$ f+ ]% ]2 h關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。/ w, @/ u+ R# r( U4 m8 J
4 z# H: g3 T7 ^2 x5 h一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
$ A/ ^* X1 H( R+ D$ {' o3 G賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解- k0 Q, L( Z* e
釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會6 V" ~( E+ c9 A$ d+ J6 O6 S& s
理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
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〈爭議5〉先天疾病不理賠
7 x! Q$ B% r' Y案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保6 I6 o. v* z- o! w" Q
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
) @9 y# c0 S" |$ v5 E2 P理賠。4 N- _/ J1 C9 `4 k2 |- u
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因! |& J# O( @) W% h7 d3 ]: `) o
此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查5 a2 Q0 U8 r) s* ]/ i) `7 |
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事4 Q# J o3 u3 L
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。8 |) b" R5 j; {- y
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〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠. s& x; P7 N( O( Q4 N
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 / W' d) u5 Z+ w
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。& F7 g' v0 Y% L+ ~7 {+ |* g* R7 t
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
' _/ l% T) l* d) G4 ]4 I. `* H來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
; b. S2 H8 y, {此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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' C. e. f! l3 |, c: m c! A( r' a阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
+ p7 B7 V) y& [% ^. F0 j+ r, v& }傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是 $ u6 h" a: R5 c: ^! x0 z
閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不 t I4 g& s) |% B' e6 k
管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫$ }/ J, q4 D' Z2 ~9 g$ R! ?+ I0 ^4 h
療險理賠條件。
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〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
) m+ h; q# l( g# s案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
( C8 _1 ~1 Q, H' ^: d9 e% g處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
! H$ B; N+ P. V# ?2 w0 J3 `* m* X未實際開刀手術治療」。
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是+ h! ^% G! [( m4 l
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
( Q- J5 e) i' Z" H; ?* l動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不# F, g7 n2 J" c0 S
高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。( [/ f8 G0 {1 g2 ?
; c+ t: B; t+ i+ t. }- M賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好+ v9 F, \7 x. l" v+ A+ b1 C& o& W- |
事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 $ J# e& N" F+ z3 I4 i( P- ^
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
0 f* n6 P. j- F除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。5 u! n( I& n7 ?; r! Y
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9 i& y7 a. X' _% O〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
- G' f" g1 u$ g" B0 M+ @案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
! a8 V/ J5 E/ }. D% @- | A# K+ c) \惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司
q& |2 Q" F) K1 w2 v `要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。' m& }! V1 J A- Z; T6 H! I! N! S
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根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
* T/ }: l6 E* K! \+ u單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
0 X- n& J3 x! Q4 A, N4 I0 V查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不& Y6 V6 {. B% @' U" ?- ~2 w
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？' Y& h; X m1 @, @
) n. d7 g1 }! w; ]1 N5 D
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條
2 p1 }; m# v2 ^# _/ n款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
+ Z3 a& L: [) B$ a0 `7 ^9 A$ [0 ]提出病理切片報告，保險公司可以不賠。2 p& d1 f* ?5 L1 [( V
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只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
3 c. b a# F+ Z; R! U( J, G& D要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。+ H+ ~$ z* l9 T) H4 m3 D' v5 \3 t0 ]8 L
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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發表於 2011-8-15 19:22:26