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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的. p+ b4 X* \ ?( b
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
7 c" q0 b( q0 G& v& N. a法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不 2 {, h: q% K2 N; T5 j& w- P
被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 e3 L3 g1 j7 s T" W! }, @% e
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〈爭議1〉住院理賠日額少1天, t' i# T& p" w% J9 Z! ~ Z6 v- b* [
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發2 H% `$ W7 k9 P) M3 t5 q: ^/ R+ G) H4 W
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補* f- v' D- |) c4 ?' Q2 O: u
償金。% H# v' ]0 h* z
' t6 K* \5 ?9 J/ m) Y威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
# r- R3 a3 F) `. r9 p依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭 $ E* L/ X. c! G" ]! C
議。( j: l, ~6 y, j
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿 5 z2 i& a% H- I! H( M+ y$ [
潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
0 @1 k: a0 ~& G' U2 K額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公& E) h$ W4 q; o7 z5 K
司才會理賠3天日額。
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% ], w' J- L1 R* {〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼. E9 j0 K) O4 F K. z. @+ l
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 ' P' Q. ]- g7 Y( f( N
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
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一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診' A4 u3 i, c, @9 i2 q
津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
0 ^' D' R; @& Q阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
1 |- q4 n! x$ F h3 u' K中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以% s2 ~" U. E8 m' A" c
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關
% a9 M& L) N% O給付。# }- l x, |* g. |0 J+ |
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〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
$ C5 v X6 B- l o2 g$ R) A4 R案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍% w+ {) D8 X3 x
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外$ R4 a: h* W( [+ ?! f
責任還一堆，那不如不保。1 T* x, M, Y+ U6 e
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中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
. d; m' D! u4 R! M7 l, R會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
, U+ p1 t3 K1 H6 z0 g斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
3 z a9 c$ c% L) i y- e6 W* Z5 h! M更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
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# E6 W# a3 y4 H〈爭議4〉癌症併發症不予理賠/ b' {; r8 q0 P) T9 O
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
; i1 _4 \/ V8 T l' d( }關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。2 b. c8 q e$ S$ ~4 o* v7 o7 d/ k
/ w! A! g- G! U9 v; N+ A一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
: z2 v1 v) e/ D1 B e( _4 Z1 C賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
q4 [; M/ O, I0 A釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
% m2 N+ }: h' R. m% N理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。- g5 t x' z, z
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〈爭議5〉先天疾病不理賠 d- i1 ^2 O4 F" @9 V
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
3 S- p2 j0 A- ^: L& h9 H險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕 + c' D& _+ ]8 S K
理賠。5 E8 m; P& v/ E; q! S$ E
B1 P$ l+ {- w/ g: D2 ~由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
: ?1 {5 Z. }5 H, c! Q% J此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查) u/ C4 x [; L5 Q: }- E5 g- F
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事2 j# i# M4 w5 J; F4 p( F
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。9 b) h& \: y0 w" @0 N
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8 U/ ?; k% B, M9 ]0 c〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠) y9 T* j! R6 A) N# h
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 5 q) B& N2 ~0 H, }% y
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
1 d* `9 X. ^: z2 D w6 y臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
4 `& q- o& Z! y% \' ~- A/ H來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
, p/ _0 \% ]6 x/ T( a此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。& l' K4 y5 J: r. M/ r
' Q0 _2 H( ^( Y+ g r阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
6 j' y3 o2 s# W4 o0 j$ a' _. d傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
+ Z" @, x: J! A# |% p0 Q4 C閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不( x4 K5 ^+ b& V# p7 k7 b, J
管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫5 G; r$ ]/ _2 f8 }1 v0 Q' D# ~
療險理賠條件。
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3 O- ]( a2 F+ a) }& n% G# t〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金+ G" G5 F+ ?7 y8 k) i* I
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
4 ?+ U8 b; I7 X6 X( T處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
' u2 C( c9 B- L0 |7 L# |1 K未實際開刀手術治療」。; `' A" Y% S3 x8 G6 a# }- L
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是 E1 B/ b& F% P& J2 |8 v
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要( f7 f" t, n( [; q: ]* X" O# Q
動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
( B) k# z+ A+ A高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。4 h/ ^4 M, S9 k3 M$ _1 J" u% o5 S
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賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好: [$ x# e6 y- p0 a g! C
事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 $ Y. q7 @- o' h t
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
& h1 Z9 e8 U C5 t% z除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。: g. h8 u& S5 I! P2 m8 k
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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
l" }" d* S2 G' k8 }# H# \案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
* ]1 J7 u- g% h4 ?: g s- m6 V惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 0 o" u5 T6 v1 L
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。$ @1 x$ N6 A" L3 k* r! \
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根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
% A5 f) a3 V0 n) X( O6 q0 T7 ]" E單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
1 |: c# k* ~5 Q4 P' T查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不% e" l" V" s: m+ q: Q) F
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？% ^0 y0 H$ t4 ]# v+ R
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以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條
' R( `, G) F. K4 i6 ]7 K款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
9 e7 W& K2 l% c2 l6 v提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
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6 s5 o" T! z" }2 N$ Z$ O& F只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
% v$ v. d1 Q# C3 ?% C要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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