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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的* \) K7 x9 G4 M( F( S' Q
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
; R! c* `% L( y6 ]8 g+ A, Y3 u4 d' m法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不 " B( H4 {9 n, ?- ?* i& M
被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
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! z5 Z% |) G1 O; D8 L1 C7 v〈爭議1〉住院理賠日額少1天
: ?8 V, s- e0 n% b案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
5 M# X3 B' n; N9 G( R) Y現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
9 e6 R6 f6 L3 {, b+ ]* M償金。
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威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
0 m; m/ I; w* @: n. j依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
~: C" b4 a* E- I議。% U' l' }# ~+ J) r' }
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
5 H |; F' g, p! Y$ p8 q1 @潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
) y& E, l1 V1 w) |3 a( P額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公3 k/ n* I; @/ O+ i/ A3 L% `$ l
司才會理賠3天日額。
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8 k% M2 l% p3 d" F% ^〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼6 ^) | P( e9 H; z7 x% S0 B
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家
) Z" c' ]- _, f休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
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$ r# ]: U8 a3 Z! H. O; B一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
D( R& k& P* f( z; O津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以8 K4 [) j" ]5 X' P# I& ~& [4 V' a
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
6 _$ M0 s2 D7 F4 ^中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以 m) h3 W0 H$ w8 t0 ~* ]. `
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 & K( g) ]& Y9 n
給付。
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〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任8 M! J+ }- P8 S: X1 [$ q1 r
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍$ ~0 S/ G8 c3 Z& ~6 y
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外9 d% e7 o. Z8 D, R3 @6 F
責任還一堆，那不如不保。* C3 P, O+ `3 V; ?
$ O+ h/ E9 j1 Z1 L6 s中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
3 P6 S' R, X3 \! d/ |( P會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判 4 V: t) E7 Z! c: C
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變6 M* A4 F4 E0 G3 m1 J* u+ J: n
更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。# M7 e5 ]9 w1 ? O3 H
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1 S, D& r. N# P9 A〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
~4 s4 c% n) X9 b; k. C案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
( p: f8 S I8 K( t& N0 x1 J關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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: ?# V6 |$ a1 i2 U( G一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該 " Y" u* P+ C$ G2 B
賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
. W0 D6 K8 n( G# f9 x% m( N釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
; g8 d4 B4 I' ~& h1 {# D1 \理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。6 J# r2 [/ q$ r' F" s$ u5 A M
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/ x* B- z4 J0 h1 p/ R: [2 [' F6 t〈爭議5〉先天疾病不理賠
3 P3 m' [1 @& k' g2 P. I6 @: B- B y案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保' A8 m3 u, p" _; A
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕 2 ` l) E+ V& p7 b1 M
理賠。
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
, j- o! v _- P此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
) |) r$ ^+ n' Q% I* E5 D' Y出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事5 E" Q# Y% X% h: r6 L+ k3 P* R
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
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〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
6 [9 f! o* x: j2 F% R案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
; [* I1 z' a* \踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
: ^1 x+ [' J( T1 ^. z. D# r臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外/ p d5 W& G& `. m5 M$ x3 J$ Q( o( j
來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
X, v" W, R- X2 p" A此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。% s% J7 C4 }! k8 T$ `
5 W y( i1 v) p$ ]阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
& I% P" C. m" Z& Y5 _5 E% T2 n0 i% @5 D傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是 5 D1 \& K: J3 U3 b \, x
閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不' [# R& B, c/ o9 j! J/ k8 C# @
管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫0 I' f( P; I0 e
療險理賠條件。
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6 b( X `6 U$ N3 R D6 r/ [〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金( A1 ~/ H3 `- _3 y& v/ j
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除/ ?9 ]7 D' z. K" e' h3 D
處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並" O2 I" Z( k: Y% c @; F3 ~! `! o
未實際開刀手術治療」。: N0 h2 J+ w5 n, d
# A8 v R5 S, j# @: r( V. M/ x除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
- {2 E4 T. D' S1 @/ e否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
1 ~9 b" x& k4 z動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
0 j7 {) O0 E6 E9 L) g, R高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
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t3 Y& Q0 Q0 s2 K賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好0 r1 p2 s9 D9 I6 m9 l
事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 ! o- B( o; r9 g+ i$ R0 @2 m7 ~
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
% O e! s3 o- U a: [: d" \除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
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b+ o, k5 I8 Y. Z$ e. M〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
# F5 e7 Q! ~: r3 a$ C案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
# f$ y9 G7 H _8 L- T2 n; p- f惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 : o# [7 d4 |3 W: X- p |! `) [
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
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根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
/ U3 F5 Q3 D2 _' _7 C E單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢8 H8 p# C- d+ @, w, D' m I6 d# L
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不
$ j2 W( t7 s! o4 m3 N* R附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？* y. l: z* A) x
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以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 0 `4 ~! N' @- U# n: c- z( s0 C% @9 z
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
6 X. h1 r$ f) E提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
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& |5 M( s7 v/ c b只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也" W5 _' }2 P7 g5 H2 h% g
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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