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: R- G- m/ j' O! Q* ^2 U0 C6 Q3 `花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠,不免讓民眾擔憂,繳了保費卻無法獲得保障。其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。, _$ C8 M3 P& y# D6 Y( A& L
5 Y& p; F# w* [8 ~& k" ]; {〈爭議1〉住院理賠日額少1天* ^) ?$ |& N k* J9 o/ |. K
/ E) R& m# o B0 @案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。# `3 J4 e- A, H$ Q: K, O' T$ k
6 o, K: A7 s: h! x" n: O威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議,日額型住院醫療險便常出現上述爭議。* y/ ^( B7 f, K; g* n
+ n( U) R& D+ @ y保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院,若醫師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情商,寫成3天,或是標註從8月12日住院至月14日,保險公司才會理賠3天日額。" Q8 O3 R; C o! J0 ], l: R
) j; L1 j) v9 U! a* j2 ~% s〈爭議2〉到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼
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2 Z% D$ A& s! A5 ~3 S案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。/ k+ v8 G7 i2 V3 g' d! w& f b2 _
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一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看,並不符合申請門檻。賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院,幾點幾分離院,才能申請相關給付。* M8 @% T4 ~9 x% V* u/ H! f# K
% d0 { V: A% m3 F5 M6 |〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任7 e1 S' }0 P/ U8 T/ d9 d- e7 c
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案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保,條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,阿康覺得很不公平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆,那不如不保。
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中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見,但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可以主動到醫院做體健,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
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, B2 C6 L5 z: J1 {9 k5 C8 n5 g〈爭議4〉癌症併發症不予理賠 g$ e/ v( c0 Z* V
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案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。/ }9 n4 d6 C4 _% E7 Q6 a
8 K4 s/ A) m: ^一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。, b* `$ c4 F# K8 j" f* a, e
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〈爭議5〉先天疾病不理賠
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案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。( J& V) _; c; g
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時,並不知道有此情形。因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據,證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險事業發展中心申請調停,這樣便能提高理賠的成功率。
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- t' K) k: L R0 P# {〈爭議6〉走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠
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案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車,不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時,卻被拒絕,感到很不服氣。4 H5 n! m: W y$ p5 I* O) Z
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台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為,均可申請醫療理賠。因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠。
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阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險理賠條件。; y2 i, ?$ m2 [, {
5 H( J( U8 w- B2 J1 ~5 v〈爭議7〉內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金8 N; D7 _8 w. s' s5 Z* i6 }
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案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。$ s. F# p ?) u+ A- N$ K$ ^/ t% A
; a3 {5 Q$ _; v" O( }) \除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。3 F* A, y% e& B; K& s) X. P/ ^' F- C
3 b+ i9 E/ Q/ t. q- P+ C; Q6 |賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你。8 [" J R- C9 A# E
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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
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/ n. G; y k9 M4 _# t案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告,才能核准理賠。+ ~6 q1 \0 G1 ]6 I
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根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密的檢驗,即使不需病理組織切片檢查,也能確定為惡性腫瘤。此時,保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告,也能要求保險公司理賠嗎?9 b& P+ l. l1 N
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以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保,因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不賠。+ Z3 B. C1 }3 s0 a2 w* M. D" P
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只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療,或定期回門診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織,在治療的過程中,保單便會理賠相關醫療支出。) f2 c1 E" O, r
! ^- x) w7 B" `+ P3 F【Smart智富月刊9月號第97期】 |
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