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[網路資訊] 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

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發表於 2012-7-27 14:03:35 |顯示全部樓層

; {' Q  ]3 l3 P: C& z8 C+ A8 `3 X) Q% z
5 Z  L- B1 W- B+ _花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠,不免讓民眾擔憂,繳了保費卻無法獲得保障。其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。8 e( s, P$ ~% x( C& `

0 L, A. r# c8 `$ E8 `' T〈爭議1〉住院理賠日額少1天
5 n/ O3 J/ X; t+ q; o5 Q: t* P$ Z9 s+ F
案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。
5 m- g( X; d& e! t7 W
, n% Y4 p3 z9 j  G$ [4 i3 ?1 J威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議,日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
' H5 p) Y! J  o/ k
4 J1 t  W/ t- j$ {7 H" a; A) F1 V0 H* v保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院,若醫師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情商,寫成3天,或是標註從8月12日住院至月14日,保險公司才會理賠3天日額。
, f6 Z$ S; [, G! X  }! S- H( m2 w
〈爭議2〉到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼) u# e; J5 i9 O, f. F8 [* w

% w' M" M# {9 }  c8 [案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。/ }4 ^) T$ n. I0 i2 y1 l' r

- n3 U  L( v% O/ Q一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看,並不符合申請門檻。賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院,幾點幾分離院,才能申請相關給付。- H5 k3 w# g) Y5 C8 C0 y% s9 k

2 n3 h8 l' G) X1 ^! }〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任+ e' H. }5 F; K/ O

0 A9 V5 O8 O3 ^( h案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保,條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,阿康覺得很不公平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆,那不如不保。4 D* e6 ~) s6 r- F$ [

) Z$ y5 b" n3 ~' Y中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見,但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可以主動到醫院做體健,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
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3 G+ _8 Y# I( ?4 N5 b2 d5 A〈爭議4〉癌症併發症不予理賠$ }$ J5 c5 B3 T& m  C5 I$ T: q0 x3 l

! Q" p+ Z7 a+ Z3 i案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
+ d; ^% S7 l8 |- \- Q, A  O0 `7 [9 F( T4 E& M
一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。
" J. r9 b  G" @, w" S3 G2 v  ]. f1 r3 P; q3 r# J
〈爭議5〉先天疾病不理賠
# {- n/ M, ?8 Q, ~7 y' a3 Y. I; q9 v2 T, L; o
案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。7 u) Z: |: u4 S3 H7 c
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時,並不知道有此情形。因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據,證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險事業發展中心申請調停,這樣便能提高理賠的成功率。
: x  |8 `3 {. C8 N4 i( @- _) V
〈爭議6〉走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠& ^7 A2 I3 P2 ]! o. I
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案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車,不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時,卻被拒絕,感到很不服氣。& r1 O5 a2 G! T9 _+ y. U1 M

: d* q1 S2 M0 Q" f3 e& F/ e2 t台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為,均可申請醫療理賠。因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠。
4 L) ~# I3 P% V2 r/ F# z; |' a0 a0 l+ H' ~& ^
阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險理賠條件。/ x- |; W1 a/ X" y! Z

: N4 S; S. Y5 _' V5 ~/ o  y〈爭議7〉內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金
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6 J' Q+ e/ I9 n% K( F# K( H. W案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。) Y0 e& P( w6 U, C! k. F) l
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除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。7 V) U- f' p7 w# p, l* r; |: V$ b
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賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你。9 F4 f2 ^. n: J: }% a" ^
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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告/ O6 C* W2 r. C8 j. ?- M( z8 L  z+ A
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案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告,才能核准理賠。; F! v0 |' ~  t* X7 }3 X8 M  o8 F: n
# N; l; d" p. e  Z' k
根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密的檢驗,即使不需病理組織切片檢查,也能確定為惡性腫瘤。此時,保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告,也能要求保險公司理賠嗎?
6 N0 M+ l9 m+ ^  g
+ S& e+ D1 b: z- U5 B以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保,因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不賠。- \) f( a0 D) o9 V1 w
9 |$ @  o: N+ W+ x( F
只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療,或定期回門診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織,在治療的過程中,保單便會理賠相關醫療支出。
7 m  n/ x0 Q& W& G, j& ~2 D
. V0 I! g3 I7 p& _. d( D( w* X【Smart智富月刊9月號第97期】
我一生一世必有恩惠慈愛隨著我,我且要住在耶和華的殿中,直到永遠。

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發表於 2012-7-27 16:53:47 |顯示全部樓層
這篇文章應該是很久以前刊登的,現在Smart已經168期了。1 G* c9 p& \) O) N

4 S4 m9 I# f) X5 M& v; J! q2 f我想保險公司的理賠觀念,經過六年,也應該跟上時代了吧!
0 Z) o3 r! N6 U  R5 S7 ^( S$ u% Y* ^! \- L8 _
所以說,好的業務員很重要,他們會說清楚,也會幫客戶爭取。
一般人無不生活在喜怒哀樂之中,從未與中道實相碰過頭、見過面,故稱為凡夫俗子。

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發表於 2012-7-29 00:11:46 |顯示全部樓層
本帖最後由 michelle416 於 2012-7-29 00:13 編輯 * z$ W/ u; V0 [

& W4 S& K+ ]( ]4 m- z現在大概很少有業務員喜歡賣這種保障性的保險吧?6 X% ?+ s! V3 H/ h
# T7 w# j3 V* T$ p9 u3 k
問問旁邊的朋友,會有完整醫療意外保障的應該也沒多少人吧?
( E+ x+ Q0 |" H! ?; k1 E, L1 J
3 o& p. s' \. `: s- j7 X無怪乎現在都是賣儲蓄險,會有這種要繳20年938萬的保險卻讓客戶誤以為只繳一年,然後這樣業務員光第一年傭金就可以拿到至少700萬以上..............
, s: g5 m, \& r3 v4 A& X
7 R  u0 S: ]) q* C- o4 }多好賺阿!! 只要成功騙一次就翻了,而算是合法的騙術,幾年前就很多人都被這樣洗腦,誤以為的購買.......不甘心的就上法院,但能追多少? 他們都做好防護措施囉...............多少人買保險多是有些信任,很多人只好認栽,所以這幾年有多少業務員真的翻好幾翻..............這中間不乏很多我認識的! 唉~~~

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發表於 2012-7-29 11:31:30 |顯示全部樓層
實用, 癌症併發症不予理賠這個問題現在還很多!!
chioumj

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michelle416 發表於 2012-7-29 00:11
* T% F, b% |& a1 c- l5 M現在大概很少有業務員喜歡賣這種保障性的保險吧?: m0 I! V. q% w% _  C
7 k5 v* r; s7 b# Q* i4 x' }
問問旁邊的朋友,會有完整醫療意外保障的應該也沒多少人吧 ...

) \, a! q1 E: j8 Xㄜ~可是我很喜歡賣醫療險耶,我總覺得那是真的對身上沒有太多錢的家庭來說最有幫助的險種
浪漫是需要被保養的~

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發表於 2013-3-7 23:30:14 |顯示全部樓層
chioumj 發表於 2012-7-29 11:31 + W  B3 ]$ A! |
實用, 癌症併發症不予理賠這個問題現在還很多!!
2 i, Z! w* O* Q( ^6 S' j9 Z7 k9 Y& J  K
的確~還是有很多人沒有發現自己的癌症險到底有沒有理賠併發症,! x; G5 ?8 v9 Y7 R0 X! s
這個要看條款裡有沒有明文規定
浪漫是需要被保養的~
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