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經濟日報╱邱金蘭】
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小朱(化名)去年8月跟保險公司買了一張住院醫療終身健康險,一個多月後因下背疼痛,陸續到一般診所及中醫診所門診治療多次。
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6 w0 ]9 a, F' v& N去年11月小朱到醫學中心檢查,被診斷是「腰椎椎間盤突出」,今年初再度住院接受手術治療。出院後向保險公司申請理賠,保險公司以椎間盤突出是投保前已存在的疾病為由,拒絕理賠。
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6 L: M/ ~1 s% K' I2 p7 K保險公司主張,根據醫療險條款約定,疾病是指被保險人在本契約生效日起30天以後或自復效起所發生的疾病。 + y8 U* K. O% g
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+ q4 c$ t+ y: J7 E* x小朱在今年初手術治療,距離投保僅約五個月,投保前後均因同一症狀「下背痛」求診,雖然是投保後才有椎間盤突出的確診,但這個疾病顯然是在投保前就已發生,因此不在醫療險保障範圍內。 e8 N- f/ `) ]% T5 _: F
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但小朱認為,他在投保前,並沒有椎間盤突出的疾病,雖然投保前曾有下背痛及下肢疼痛的症狀,無法以此推論是椎間盤突出;而且小朱是計程車司機,長期久坐,難免會有背部痠痛的問題,保險公司不能以曾經有背部疼痛,認定他的椎間盤突出是投保前已存在的疾病。 ( O5 p( l" g4 M2 ^% {
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小朱向保險事業發展中心申訴,保發中心認為,小朱在投保前就常有下背痛及左臗部位疼痛情況,而且已經長達五、六年,這種症狀雖然常見於椎間盤突出的患者,許多沒有椎間盤突出的人也常會有類似的症狀。
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再看小朱的病歷資料,可以看出應該是在到醫學中心就診前一個月才急性惡化,必須接受手術,從磁振造影檢查報告的敘述來看,也可佐證小朱的椎間盤突出應屬急性,屬於投保30天後發生的疾病,建議保險公司應依約給付醫療保險金。 ! a3 [2 t2 R& i8 e) e! f
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提醒保戶注意,保險公司有時會以一些投保前的症狀,認定某項疾病是投保前的既往症而不賠,實際上如果是非特異性的症狀,仍然有可能是其他疾病所造成,就像小朱的下背痛,不一定是椎間盤突出所造成。 8 h1 w) Z% d. A1 Q
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必須看症狀的特性,並且綜合病程的演進及求診的狀況等資料,才能明確地判斷是不是投保前就已有的疾病,保戶如果遇到類似的情況,被保險公司拒賠後,最好瞭解清楚後,再據理力爭。& i3 Q) Q3 l- P( M+ k1 R
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