健保新制 醫生不能說的祕密

歐陽

健保新制 醫生不能說的祕密
7 _4 f( B5 f% {% r! F

2 P+ m4 T- v1 B/ f" T

, b* l+ v. [9 ~7 t4 V. M 【文／今周刊】
, Y) _: D! `1 `
前言
& o0 r: b. j' D  Q8 x- m5 \
2 i! ^+ T! T7 t7 l1 `- ]% R+ x) ?  X. _二代健保，給付縮減，想要有品質的醫療服務，勢必得掏出更多錢。

1 A- d. Y3 ]5 `6 f" s
1 H* P1 d) T, p1 ]% I9 J: K2 n你可能知道，二代健保將從你的薪水和利息擠出補充保費，但你應該不知道，更嚴重的是你看病的品質也正逐漸下滑。一個源自健保局兩年前導入的DRGs支付制度，正讓你在醫院的檢查項目不知不覺減少，甚至淪為醫院拒醫的「人球」。醫生無奈而說不出口的祕密，他們想說的是─你只能靠自己。

. A0 r! f6 a; V" q( h( Z/ E% A. M/ A
! F" b7 }7 r- K; k/ i" o這是一位公立醫院醫生的心聲：
1 [4 k1 j) g/ Q1 ^: k/ a- K) A

「在DRGs支付制度下，你要有比較好的品質，你要病得有尊嚴，未來，你自己要負擔的額度一定會越來越多。


現在民眾求償意識高漲，完全不容許我們誤診，為了不誤診，我們只能做更多的檢查去確認病情；但在DRGs支付制度費用管控下，未來只針對該次入院主要病情做檢查，減少醫療資源浪費。這聽起來很合理，只是對我們來說，為了減少被告的機率，降低病人看診的品質是必然的趨勢。

: W& e: p/ o  T4 q7 B- w* o
疾病的判斷與處理是很複雜的。為了不誤診，只能做更精密的檢查，但這絕對超過DRGs支付制度給這個疾病的預算上限。超過的成本醫院必須吸收，如果我手上多數病人在醫治後都超過預算，醫院會來檢討我的績效，未來有複雜症狀的病人來看診，我到底該不該收？

( l" j/ m9 B% p4 Z) N  \
' N1 q6 T! f$ w  Q再者，DRGs支付制度下，一項費用只醫主要疾病，如果一次要看兩種需要開刀、住院的病症，為了不讓醫院賠錢，我只能醫好一個病後，想理由請他出院，接著再住院一次。

0 O- a8 B8 r$ _$ I, n# g3 g/ t; O
* h% A/ k9 c% T& G, P5 b在住院天數上，DRGs支付制度也有規定，要盡量讓病人手術後三至五天內出院，在DRGs制度下，對病人的給付是固定的，病人如果住院超過DRGs制度規定的天數，醫院就有可能賠錢，我們只好想盡辦法讓病人快點出院。
+ Q5 `) [# _( d& K

, t1 n" _6 T3 x- N我不能說DRGs支付制度完全不好，但它確實存在許多隱憂，尤其對一些有複雜病症或者是老人來說，相對會受到比較大的影響。如果你想要維持與過去一樣的醫療品質，甚至更好，未來必須從自己口袋掏比較多錢。
* G9 o) K7 q3 E' Q0 F1 v* e: k
$ x" `* _* _2 z& V) E* L, D  [) t: k
也有人問我：為什麼不開口叫病人自費呢？我很想，但我開不了口。病人或許當下同意，但在出院後，他可能會到健保局告我，說醫生慫恿他自費看診。」

* O1 x* C* u- L* I+ U8 [
未來，在DRGs支付制度影響下，想要有更好的醫療品質，自費比率及額度會變得比現在多，除非你的口袋夠深能夠因應，否則就該把生病的風險轉嫁給醫療險。

+ w: y( {% T, A4 u
看到這裡，相信你心中一定畫起大問號，到底DRGs支付制度是什麼？未來，我也會受到這個制度的影響嗎？我該怎樣因應？

. s) ^0 [" V* u  R4 \/ g4 O
兩年前導入多數病人仍不清楚什麼是DRGs
9 X) K6 Y5 q+ O* t) E0 ?

DRGs支付制度的完整中文名稱是「診斷關聯群」，是一種新的健保支付制度，早在二○一○年，已經有部分疾病納入DRGs支付制度規範下，例如婦科、骨科、耳鼻喉科等，只要住院、開刀都會受影響。但因為它控制的是醫院的費用，病人根本不會知道自己正受這制度影響，甚至已經實行兩年多了，還有許多民眾搞不清什麼是DRGs。


* L  ^2 M$ y5 o8 [曾在外商壽險公司擔任壽險顧問的王小姐，去年因為膽結石，進行了一次膽囊切除手術；手術後，醫生告知她的家人，膽管似乎有發炎現象，必須要觀察一陣子，但住院三天後，還有黃疸症狀的她，在醫生的說服下出院了。

: T+ E  V# }1 ^7 F
「我的傷口部位就是隱隱作痛，那種痛不是傷口的痛，而是有個地方不對勁；但醫生只不斷強調是一般傷口的痛，要我放輕鬆回家休息。」王小姐說。
# F5 a" x5 g2 d6 n/ L+ q4 X+ m8 ]

8 |& @( v5 }5 E; t: H術後回家，疼痛卻讓王小姐無法入睡，終於在第三天再度到醫院掛急診。「這次我學聰明了，我直接告訴醫生請一次把我醫好，不管多少錢我都可以自費。」而這次她住了九天的醫院，終於把問題解決。


因為身在保險業，王小姐對DRGs支付制度所造成的影響並不陌生，但她也只能猜測，是不是受到DRGs一次只看一種病的預算控制，讓她必須受兩次苦？而肝膽腸的部分，還是在第三階段才會導入，難道醫院早一步執行了？這個問題，恐怕沒有醫護人員敢誠實說出答案。

$ T& g1 Y$ S$ O+ ?
" q/ Q$ c$ ~  e) i$ K& C(今周刊822期 )

凡夫俗子

我曾聽過一所教學醫院副院長的對內演講，談到健保給付的幾個關鍵點。

真的是「上有政策，下有對策」，訂制度的人，碰到全國頂尖的醫學院畢業生，不虧錢也難！

凡夫俗子

這篇文章，其實對DRGs制度，並沒有真正專業性介紹。
% s0 R( h: |4 ^
倒讓我仿佛看到，有人身醫療保險置入性行銷的痕跡。

johnshuetw

這難道是
0 u$ Z* ]( W! [4 W: z某家醫學中心醫生對我的症狀,一直都治不好,卻一直要我回診,每次開一樣的藥,我反應完全沒效,也不進一步檢查.
  g0 C# o# }2 X, _1 L0 X0 w連幫我掛他科也不願意,最後還開慢性處方簽,但還是一樣的藥...有關?(回去10多次後,我終於換別家主治大夫.)
: w2 I' d: T, p* q* m" m