保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

阿慌

花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。

, ]0 j' a. i9 g. Q. X〈爭議1〉住院理賠日額少1天
6 R+ B8 Q4 y- g2 K3 ?9 Y2 `5 r" s8 Y+ O案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
, W  A( C) W+ |4 T( I, R* T償金。
) `0 F9 |6 d* G- ]! h
# y& I4 ~! F9 j3 T* q% o威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
議。
; J  T4 A% U, w
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
7 g! G. I3 d9 ?# e" a# H' i潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
: D. y2 t* e: z* N1 n: z  ~額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
3 h9 k8 F. E1 N2 g, H" |# X/ I司才會理賠3天日額。

  G7 V! \3 q" t: [2 b

1 R  U% y  s6 @5 \6 |3 t

〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家
/ O; \  P8 I9 j, K* G休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
& \* Z4 f0 b1 n8 |, b
8 i+ j1 K$ Z( p7 v) u- ?! `一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
) N  p6 O/ ~) O- p津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
) x9 L0 P6 S( x! w" x阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關
( [5 [5 g2 T  p  H; M1 i給付。


; v, I( c: a" g+ @6 u' @5 W
5 e: ^6 ~0 L  ]# b' ~' N$ x
/ n  g. ]* R8 ?) V; R/ M/ B' S
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
4 s4 G) [6 ~6 h7 x% X  K責任還一堆，那不如不保。

中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
5 ?( I7 r; t) u) w1 d更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。

" a( P1 q: p9 _5 g6 f, Z
( y. Y8 s0 H- B* P1 ^+ O: }
! n$ B3 s4 \- A5 B# x" e
& ^! Z# E& c9 r; p
; ?! m' L7 [9 g, i〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
6 c; }9 j; a4 q2 e- Q# F( u/ {0 i關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
' C$ @" U2 V# x0 R" Z: Z0 T
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
) z; x; Z3 p. U0 l- R* \% P釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
" z. ~8 N% t) X% P& A; X/ b& E0 j0 E
# ^& s2 |$ Y+ ?8 ~8 c+ J


3 p8 l+ ]' z0 |6 O5 V8 v
〈爭議5〉先天疾病不理賠
: I( H' I) n8 _1 S+ t案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
* b/ a" @; U0 `# B理賠。
" @8 H8 ?+ z8 t5 ?2 i1 j8 G
" }1 Z% G  ?+ @8 M. N( o) d5 x由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
* \9 l+ |/ Q8 x# q0 l- q  Z

  [# B2 u5 A% L9 C- H0 O
* p* |+ y& i7 ?1 V7 m1 L; T1 X" y: ]
) n: v' `, U, m7 I5 e# C
3 M' q& E; Z* s! g7 o! N〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
! D6 m2 P) K& K  s" m5 j臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
& b9 |8 \$ l; ]+ N來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。

阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
  L% K) A: P; U" [) m" K' l. _7 H閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
療險理賠條件。
- T: H5 B  I2 I: D( Z+ d


# v, v+ P3 p6 A4 p  |
; t4 _( E. D! r+ x* @2 o1 L
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
. ~' A$ X5 B& Z% P' d案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
: c' {" r* k- \1 p處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
未實際開刀手術治療」。

  B# G0 n- g7 w* T( a除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
" D5 N# _( t, F- a" R動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
& x4 r0 t% w- u: g# _7 h
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
: U: L: s1 J# P, l: ?% t* X+ P$ X事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
3 F0 h/ w( w6 g: d! r" v8 F1 {( Y除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
7 m& N: `3 l# h  r, t9 {


" \, q9 \" Q3 C6 Q8 \7 l; @

3 W  Z8 N+ B7 T6 j〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
* o7 p+ v$ ?0 H& i" O  X9 E  I案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
2 c. x/ v9 @+ n$ c7 D/ Q' ]惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
- @& Q% S+ k# @' F
. Q+ Z2 O/ A2 t1 C9 Z: G4 ^根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
) K( d  Q# g1 ?# K& ]1 {單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
6 h7 ~6 A% K; T2 g查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
! t# |# u7 P! H% \( [
1 R# w1 D# w7 n  c6 F- G' j以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條
9 I  u- a$ H& l3 O9 W* E6 H% ^4 h, G款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
/ A* G# Z! U1 k& R$ n
1 P9 S  C& x8 l) x' l只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
. h* [5 A9 g7 Y; h要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
4 [) o& y' @2 ]; W7 s2 N7 V7 |

霸川

最好都不要用到,讓身體健康

LingXiong

保險公司的最大垢病是：
       拉保險時一張臉，
! l0 t- z; U& K' t       申請理賠時又一張臉。