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[網路資訊] 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

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博士班

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發表於 2012-7-27 14:03:35 |只看該作者 |新文章置後
8 j) d+ C" k! \8 j% E
& O# u5 I# R+ I5 T8 {
花錢買保險,當然是希望將來若不幸發生事故時,理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷,尤其是醫療險,並不是有保就有賠,不免讓民眾擔憂,繳了保費卻無法獲得保障。其實,只要建立基礎知識,搞懂常見的理賠爭議,就能夠據理力爭,不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
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〈爭議1〉住院理賠日額少1天6 w4 ]# S' K/ l9 s- t! ]
# n1 J5 s" W6 b2 y5 |: d
案例:阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。' c- S9 r2 B/ Z- \
7 V8 X* i1 n0 y' n. g8 Q
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議,日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
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, R9 a! D* ?' m9 {# r- }保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院,若醫師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情商,寫成3天,或是標註從8月12日住院至月14日,保險公司才會理賠3天日額。
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〈爭議2〉到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼
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0 d, z/ A2 h% z7 g: l) N- J' B案例:阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。6 M5 @9 g3 t# E1 Q, R( w  y4 z
! B/ K- F; e! U. r! Z/ w
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看,並不符合申請門檻。賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院,幾點幾分離院,才能申請相關給付。
5 u0 Z" v) j$ ~  k* F& T0 W1 \3 u: a, r5 E. ^
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
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案例:阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保,條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,阿康覺得很不公平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆,那不如不保。" }2 Q  @7 r' ^& F
+ g8 V4 N" I. q" a+ S
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見,但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可以主動到醫院做體健,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。/ P: G8 r& I* M

2 h* S- v" i1 F$ b: D〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
( U1 l. O8 F. l1 P) H; a- ]: T. w; Z! y, O
案例:阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
& M0 {) [( ~1 f$ ?% @' y& R
& R8 K2 C" r; B& x8 |一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。! C" N) f& e( o0 B( s/ q1 a+ F5 ]

5 s# Q* b! C/ S4 q( |; W2 r. j〈爭議5〉先天疾病不理賠, e- q2 T- z2 t$ N0 C2 u
2 y0 W1 @. w- c: E1 T6 g
案例:阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。
1 G; {7 N+ b7 R. x
* B$ [0 z" G6 H  O由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時,並不知道有此情形。因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據,證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險事業發展中心申請調停,這樣便能提高理賠的成功率。
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〈爭議6〉走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠
. y% E2 d# H0 F/ K. `7 u* i& P
' Y" M& }  k: X5 L% {8 E案例:阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車,不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時,卻被拒絕,感到很不服氣。; h7 P+ g. X2 {% Y

7 _/ k% ^' r8 r0 U: y; K台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為,均可申請醫療理賠。因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠。% A% j3 w5 l8 o7 B" k

! ]% S+ m8 E, l% ?/ ^$ a阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險理賠條件。
3 H% g5 G6 W4 o% m8 j/ F1 h7 {
% C& R2 z9 M' w8 p8 l〈爭議7〉內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金
# X+ V! @! X' A5 a
% U! w) j7 Z$ M6 T" K( _: Z% ]% b案例:阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,因此只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
( T& r( _. d. ~' E; z
8 u$ O1 Y' @/ f& l5 d除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。% N0 h$ q# i; M+ c& _

7 q& [) j: ^8 g賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你。/ Z6 T3 F) I1 c4 R$ I0 I

# Q+ i2 L: I: d9 ?〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告: }; m& I7 b# ?. K+ |5 y

  l* [2 B0 u% \4 a  p2 r% i! a案例:阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告,才能核准理賠。2 {% n; q. i  G/ R6 G; N3 z

* D. g6 _( k0 O; p" G# \4 \; n根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密的檢驗,即使不需病理組織切片檢查,也能確定為惡性腫瘤。此時,保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告,也能要求保險公司理賠嗎?, A4 u7 ?( Y* P9 k& S& V$ K0 N7 @
& j/ x( T+ r+ Q4 k! n6 Q
以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保,因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不賠。
0 q: M9 `6 w9 K/ @2 S- M$ M# ]. i' B3 y9 \1 u8 q5 @( S3 ]$ {( K
只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療,或定期回門診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織,在治療的過程中,保單便會理賠相關醫療支出。' W! _9 e2 U4 _% I
: d3 d( _* k2 z5 B
【Smart智富月刊9月號第97期】
我一生一世必有恩惠慈愛隨著我,我且要住在耶和華的殿中,直到永遠。

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發表於 2012-7-27 16:53:47 |只看該作者
這篇文章應該是很久以前刊登的,現在Smart已經168期了。( N) P% r. J3 O. |
; r% w8 [# G+ o1 j
我想保險公司的理賠觀念,經過六年,也應該跟上時代了吧!
" K) e1 E& {- Q8 q4 d7 E# [  U* h5 t& [
所以說,好的業務員很重要,他們會說清楚,也會幫客戶爭取。
一般人無不生活在喜怒哀樂之中,從未與中道實相碰過頭、見過面,故稱為凡夫俗子。

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發表於 2012-7-29 00:11:46 |只看該作者
本帖最後由 michelle416 於 2012-7-29 00:13 編輯
6 c9 G0 G/ K. a0 t' x4 s2 b9 r
5 c, J8 }# k/ ]現在大概很少有業務員喜歡賣這種保障性的保險吧?
0 m4 f' J) L! Y4 C
& X7 a1 M% p# C: s* Z8 l; H問問旁邊的朋友,會有完整醫療意外保障的應該也沒多少人吧? 8 n/ D5 _7 \2 w8 C) O

; V& ~- A% l# j9 [8 y無怪乎現在都是賣儲蓄險,會有這種要繳20年938萬的保險卻讓客戶誤以為只繳一年,然後這樣業務員光第一年傭金就可以拿到至少700萬以上..............
7 a+ D. s8 C6 d, P* e! x( F3 U- u
# o) S5 m! ?$ \2 |8 P4 F* U多好賺阿!! 只要成功騙一次就翻了,而算是合法的騙術,幾年前就很多人都被這樣洗腦,誤以為的購買.......不甘心的就上法院,但能追多少? 他們都做好防護措施囉...............多少人買保險多是有些信任,很多人只好認栽,所以這幾年有多少業務員真的翻好幾翻..............這中間不乏很多我認識的! 唉~~~

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發表於 2012-7-29 11:31:30 |只看該作者
實用, 癌症併發症不予理賠這個問題現在還很多!!
chioumj

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michelle416 發表於 2012-7-29 00:11 ) d. }: I# {0 P# |/ Y. p$ J9 |6 [+ Y
現在大概很少有業務員喜歡賣這種保障性的保險吧?
  y& O0 P, \: F1 {  k, t
5 L2 t' @4 f( I4 n; _問問旁邊的朋友,會有完整醫療意外保障的應該也沒多少人吧 ...
8 `6 t2 k; h- \8 ^
ㄜ~可是我很喜歡賣醫療險耶,我總覺得那是真的對身上沒有太多錢的家庭來說最有幫助的險種
浪漫是需要被保養的~

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chioumj 發表於 2012-7-29 11:31 7 ?# X; \$ W' G0 z5 Y0 h) n! @$ y
實用, 癌症併發症不予理賠這個問題現在還很多!!
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的確~還是有很多人沒有發現自己的癌症險到底有沒有理賠併發症,. K! t6 j1 y/ b# p- t% v
這個要看條款裡有沒有明文規定
浪漫是需要被保養的~
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