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經濟日報╱邱金蘭】
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小朱（化名）去年8月跟保險公司買了一張住院醫療終身健康險，一個多月後因下背疼痛，陸續到一般診所及中醫診所門診治療多次。 # i0 K9 r; z3 h
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去年11月小朱到醫學中心檢查，被診斷是「腰椎椎間盤突出」，今年初再度住院接受手術治療。出院後向保險公司申請理賠，保險公司以椎間盤突出是投保前已存在的疾病為由，拒絕理賠。 3 O% {$ X3 j. {8 W
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1 s$ n0 o/ O1 o: p. q6 z$ Q S保險公司主張，根據醫療險條款約定，疾病是指被保險人在本契約生效日起30天以後或自復效起所發生的疾病。
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小朱在今年初手術治療，距離投保僅約五個月，投保前後均因同一症狀「下背痛」求診，雖然是投保後才有椎間盤突出的確診，但這個疾病顯然是在投保前就已發生，因此不在醫療險保障範圍內。 , |- X8 {4 `( F0 `2 I7 Q
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9 ?+ s' l; o: \9 V! C1 d, s: e: b但小朱認為，他在投保前，並沒有椎間盤突出的疾病，雖然投保前曾有下背痛及下肢疼痛的症狀，無法以此推論是椎間盤突出；而且小朱是計程車司機，長期久坐，難免會有背部痠痛的問題，保險公司不能以曾經有背部疼痛，認定他的椎間盤突出是投保前已存在的疾病。
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小朱向保險事業發展中心申訴，保發中心認為，小朱在投保前就常有下背痛及左臗部位疼痛情況，而且已經長達五、六年，這種症狀雖然常見於椎間盤突出的患者，許多沒有椎間盤突出的人也常會有類似的症狀。 3 F, T! q7 Z( e F! E7 ~" {6 j
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1 O! C2 ]- {) U( v+ G: e再看小朱的病歷資料，可以看出應該是在到醫學中心就診前一個月才急性惡化，必須接受手術，從磁振造影檢查報告的敘述來看，也可佐證小朱的椎間盤突出應屬急性，屬於投保30天後發生的疾病，建議保險公司應依約給付醫療保險金。
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提醒保戶注意，保險公司有時會以一些投保前的症狀，認定某項疾病是投保前的既往症而不賠，實際上如果是非特異性的症狀，仍然有可能是其他疾病所造成，就像小朱的下背痛，不一定是椎間盤突出所造成。 8 o# b# f1 }% [
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Y5 E9 M& K; L( N) g必須看症狀的特性，並且綜合病程的演進及求診的狀況等資料，才能明確地判斷是不是投保前就已有的疾病，保戶如果遇到類似的情況，被保險公司拒賠後，最好瞭解清楚後，再據理力爭。
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發表於 2011-4-26 16:32:22
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