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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
$ |0 p B1 v7 k! j- v9 ~0 Y o/ i理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無& f, L7 g2 ?8 O2 Q( L3 i8 `8 T1 v
法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不 7 Z1 b; ^8 T- N& v* u
被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 ' \: M" ^4 k. A" b2 J. W
9 M3 d. U# J4 y9 I+ u+ W〈爭議1〉住院理賠日額少1天5 m1 S h8 Y. Y {6 U. {/ V$ R7 ~" F! w
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
' f: C8 \- L/ W. ^9 @1 F現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補0 q; D- V9 `" i9 n
償金。
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威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
5 A; B6 c+ r4 }4 _7 p依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭 1 X1 |! y$ M" Y* g* q
議。. \ l" q4 A) q$ A. m
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
( J1 U5 d3 K& c4 o潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日8 Q4 I: ]- [& J) k& S, y% u( E& K1 q5 q
額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公$ k* ?* p6 b) v& G
司才會理賠3天日額。
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) r$ |3 Y3 I) Z& @ `9 f" x5 a〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼& W8 j( R* ~" h& s* v1 Y: a
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 7 \) Y1 K9 {3 y; F, ^: U6 a6 U
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 " Z% s4 l7 H& W, G. @
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一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
6 b4 }+ Q, Z* r" _0 o津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以# }, W3 t! m# F! B8 @/ P
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款( s2 Q& f+ ^, V# ^) W
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以; b8 a; g2 O9 e' j& s
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 ' p; S$ c0 A; Y) _
給付。
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8 ^# i9 l, p% s; r) F; k) D〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
9 f/ V; C' L- X8 e# E案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍0 q$ m: U# [, s! c# c( `
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外) W: x7 v6 h9 {& r9 d/ Q
責任還一堆，那不如不保。! V3 n0 {, s1 B# ^. Y6 X$ v
( x& u3 P1 [& ?中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機$ ?, _ H+ \0 X6 g; v/ @: ~5 M0 B
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
' `. W- c" B- ~# K斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
& C" M# k; h J" l' T更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
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〈爭議4〉癌症併發症不予理賠3 a" k- @' Y( e# Z* P6 q& q
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相! J# O% n/ O- [2 C& Y
關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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8 j9 o, u, n$ _8 A一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
% K, o/ I% h9 {# _1 Q賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
6 ~2 _9 ~) @4 m9 X& S釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會8 e7 t* e! H6 z0 G5 H
理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
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9 v. q6 x( O% y8 Z9 I〈爭議5〉先天疾病不理賠
* s- K& [" S6 u# C" a; H7 A案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
3 I& Y9 O# q. \6 l險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
: n9 N5 V+ R2 Y7 m5 I; q理賠。( G0 H2 j5 R- Y8 V
: G& `7 h+ v- g1 l( r+ C由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
$ W4 c4 T0 e G ~. k此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查3 f8 o; L6 k4 Q2 w) @9 V ~
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事) _/ a& |& @( q4 W; ]: q
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。! t3 \- q' q0 G( x$ b" j9 l
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! m6 i+ }( @: n1 f l% ~# ?〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠* I% ~8 z: _) t& E; `. R7 z
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 u/ r* o% E7 o' S
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。# _% J1 L/ f6 S6 R! ], J
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外+ c0 @# {. z4 `7 `, c
來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因- y% I! c5 R/ B {- s, |9 i9 ?
此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
$ E3 X+ w2 G4 }' n p1 G, a- ~5 y# d6 H傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
. Y$ v G' M {, f閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不- y3 `" H# H3 L
管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫8 r$ A4 B6 B# I8 I
療險理賠條件。
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2 B q0 {- r7 u〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金3 B6 b9 O6 X4 ?, D1 x, o) T& F
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除: U& r6 E$ _8 V- D$ t! I. j+ Z
處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
' o2 i& p6 y% Q$ O3 p8 [* _! p未實際開刀手術治療」。
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
8 x0 V. @. r7 b" k2 Q, E* ?否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
' g( r- a- F9 _# p, i動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
. q- G8 ~3 e0 Q \4 @高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
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3 V$ x4 ^) r6 r& d0 V6 G3 |賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
$ [" }: ^+ L- g' Q! K事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 e, G& W3 I6 h7 @3 C N4 Z
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切+ E2 K% ?4 ]6 ]6 M
除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。6 Q2 ~( _1 _: W: m% U4 y, X9 b% B
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7 E% V; y$ v+ w〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告2 {8 w0 t; J8 [4 z+ Z- r9 ]
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
1 m) [/ L: k6 k惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 4 |3 V3 P2 \8 d* P( I4 {
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。6 C6 I/ }- ?) M/ v. F) h6 w& P
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根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告0 d3 _) X. O& ?6 K
單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
2 C, D9 D& D6 E N5 X: x查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不2 E/ U" F' Y# `; H( }/ n
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
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以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 * h7 T7 O3 l; X( I; l! E
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不4 h& Z) U: V8 n& X" R5 g! N0 n2 c
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
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只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
1 i% M+ `: H' X1 J: w( O要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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發表於 2011-8-15 16:11:55