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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的8 b- p' |/ h: @% U, X- c9 x
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
) d& R& z3 F" F) a! F/ G: U: x法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不 2 |+ B5 A9 K8 ~) e% E3 n! c/ Y( M* Z
被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 . D% u# j( U5 r: z' A% O
2 W; ^7 `" K+ v- M〈爭議1〉住院理賠日額少1天# J- W% S4 R$ |2 u' G
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發. ~) `$ z# m! Q' c
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
5 N, }+ r8 e# s* }7 S償金。
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威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司; j# U* t$ U" g+ f
依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭 1 e8 ^! \- S4 Q/ p
議。% f& T' }- q* w, r
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
- G7 s- \, |6 y% U0 \, q潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日2 s+ X. O- O: k. ?1 g6 \
額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公9 g3 r/ U3 ]3 c* Z6 T( f
司才會理賠3天日額。
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〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼- ^3 [- o* O; [$ |) @
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家
4 ^! P$ g0 F6 u休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 6 r0 g( U# x$ b2 B+ W
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一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診% S* t' i: z6 P- J4 p0 H- {
津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以" ^: m- }' y4 q4 G
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
8 I; V" c9 w) r$ T; Y/ Z4 s中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
, @8 J2 S( z8 t6 d上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關
9 x' l$ q! X. S7 A6 z給付。0 ^1 Z/ ]: B u& k$ J; q
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〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
# L' o# k( Q" r案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍, ]! F( y: J. r, l: f" m: g8 B7 F( Y
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
# A4 V& w* ~' {1 j4 \責任還一堆，那不如不保。: A( I- y: C* j( M7 x: a# ~
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中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
3 Z! N4 q) ]9 Y6 k. O- a" Q會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
) f# m9 l1 e, Q- y! L斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變$ E8 H5 [8 Z0 L) C/ W5 W; o% ~
更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
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〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
6 i$ Q- I9 X% I2 J4 o$ E& I& I案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
# v/ I! D. k7 @% @" s9 w. Z" s關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該 8 M v. L0 t( Q+ M" y
賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
) v: f s' p) e* ~. z' |釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
0 o! |0 \4 y- p4 `/ p8 J8 X理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
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〈爭議5〉先天疾病不理賠# }6 v; D/ ~- w
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
' r5 M- a |5 K) j+ e, w$ h險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕 5 |1 l- R) A. d, Y
理賠。. X/ C: K+ e& D% x' I2 p& Q3 N7 \
2 Y, F3 b4 `; {8 R; G8 o7 g由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
( z+ T: y! O! J+ E此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查$ v4 |" E8 Q0 g3 f( M+ u
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
! T+ G4 t/ \9 b/ A q& V. L7 B業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。6 _6 V# ]8 e: o. }
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8 c" h6 | n% {- y7 }, G7 z# z- d〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠! {% ^7 P8 z' M) n2 N; ?# v6 _
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
& u! l0 |3 h+ U& J踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
( B0 _& `6 M4 P) _ j臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
1 \. y& Y" a1 f) k9 ?來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因0 s$ B$ h, r. W: t. j1 O3 ^
此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
- i+ s4 D9 q( h% x6 e傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
; G$ K* T( q3 S9 {3 B閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
& R5 D j; f% D# v' [, G管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫) O4 ?# c$ C' j, W- O' k
療險理賠條件。" N9 x/ p# w$ r; {4 O+ Q
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〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
& T9 [- S" B8 ?* i* y! w案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
& o4 E. _. k: R* n處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
# V9 Z1 d; U5 j, a/ v未實際開刀手術治療」。" ?6 y5 L5 g% u0 T, g- R9 y
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
4 `3 l+ p: V2 h7 p& l3 b# n否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要9 |6 ?2 }: T# U C- {; ~
動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不' K* C9 f1 K8 s# p. c/ g
高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。4 p9 U& H2 J6 J: C! P1 ^4 N' d
( O2 n% R0 y4 E0 G7 K賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
: `+ V1 v8 f8 M' ^( K, V% ?4 l事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 % f+ G8 {! k/ F- ~
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
3 ?) w! Z9 X- Y% ~& U除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。6 A' ]2 i# Z. Z5 ^+ G1 k+ D2 B# q( X
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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告5 ]5 |2 ]0 i u8 o9 p
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
6 e* X; I. X: {/ o- e# v惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 : ~2 n" b j, }" B/ S, d
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
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( e% C( Z+ s! g' m: W根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告1 i. {0 E& B; r* i$ g# ^. o
單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
* n0 [& `3 s% l) u/ }) N2 q查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不
) P- V/ L% p9 A2 [3 Q附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？; Y5 Q9 t$ q" T
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以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 4 C- r0 l6 y0 R2 {' C& V
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不7 Y& i+ Z* x1 f; O( X" X; o
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。3 j) `+ [6 I; [$ w
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只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
2 o8 I! d5 e5 i) w' t要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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