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- 2025-8-26
 
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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
$ D' s! r0 }$ K( K# W理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
8 B4 m/ ~9 E. _. v) ~8 T7 H法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不 9 W8 b6 K, r/ z" E
被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
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〈爭議1〉住院理賠日額少1天
) \" q. u- _4 M4 Q案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
/ d t1 _3 M) q, I; @/ I現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補7 W, \; e$ _. U% v
償金。
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威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
( S1 a) c/ I8 o- M依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭 9 Y: k, Z4 {2 T. P
議。
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿 5 ?: B1 ^9 w) _% T" e5 ^
潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日: G2 M0 W$ ~( m- X% d$ s
額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
( h) K2 @$ ^7 s司才會理賠3天日額。
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1 P1 N! o5 ?7 @ M4 T〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
& T$ \# u* W! E6 R, o# h4 X案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家
$ ^! n4 O) u" p休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 ( J4 d/ K; Z& I7 s0 H; b& p
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一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
2 z6 j5 i! P& V: r0 ^7 ]津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以. z* e/ w4 K: z9 h) u' G9 A; P
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款$ Z" \) O$ G; i! w
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以3 i; X/ k3 @0 f# O+ a
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 3 Y1 @6 f' C' F, \
給付。9 G! ]) s/ o1 C) _9 r5 O
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〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任# y( K( `! N5 T+ r& w( w4 T
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
7 K% d$ B. S. X# I" N; Y k- ~與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
. J; p' u1 o+ q6 m, P1 D責任還一堆，那不如不保。
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9 r5 X: a6 q6 z" C# n中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機1 |( r& @- Q. N* W5 r8 d
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
6 v- N C# }6 G斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變/ ?# @! J+ y& N% n
更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。- \' Y8 x0 L- t( R* Z& i( W& u$ C
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5 g( {; e3 u* \5 ]5 ~〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
* p! O1 Y0 ?7 n, ~2 F9 I案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
! R. z F9 G9 N! w q+ W0 ~關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。5 _ A$ Z9 K+ M& V# d3 m4 `7 J
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一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
7 {* a; {8 |7 Q5 Z- _& w賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
3 l1 s% H9 K! B, {" m7 Q釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會& K) e! E8 X4 l$ ^7 ?3 N
理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。9 w" I& A/ l8 V
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$ }( r# Y9 Q2 _0 s〈爭議5〉先天疾病不理賠
4 \5 ?) U- E/ M; s; l案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保* I4 q* a$ [1 k+ [8 |2 M1 Z
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕 # g& C# \0 L# b) B: {1 s# F; O
理賠。3 T- r3 O" A E- J) t" Z7 t
$ P* H8 Z- D5 n B8 |2 E6 [5 ~由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因+ J5 |7 r9 ]3 O6 P4 }
此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
a P2 H! U- D# \4 |- C4 c: l& B出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
8 n. g5 l; y3 |' M8 S' v業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
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〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠" \4 g! J9 c* ~, r# s
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
& K5 S& x- X& |4 m( g/ {5 i$ e踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。4 u. O# U8 A9 I$ T, y( l4 X1 {
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外9 Z8 o k$ O! B0 h) g2 K- h% S
來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
* G; T5 {' Z0 A7 J5 i此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
1 I" E9 o0 I7 x: r4 g# O* O
' T, P9 a3 x7 ~. d/ V7 Y% s3 B阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭! Q$ g* R4 ~) f( q
傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
1 J% `9 S* h1 N閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
1 \7 |6 T, i% f' {" L6 x管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫% w9 }3 X; X$ o" |+ k m9 s
療險理賠條件。
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( G0 {9 q3 F2 ^9 A〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
9 J' s; l4 g: e/ \2 a1 K$ N案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除- ]7 T# H, L# h; [- S
處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並' b' N, f" Q+ _9 r& x$ R0 S) F
未實際開刀手術治療」。
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# y* t# J. F) Z4 @除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
! Z3 r; g/ |( Y. j" c1 l否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
7 d% {' v0 N8 }動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不0 T/ w4 G' X5 X* z. i0 U
高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。6 R" L. s- \! P$ Y* z* V
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賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好) h4 i4 y- A1 ?0 F1 J2 N
事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
* T+ S" R, ^' v" ?4 N$ z$ ?「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
) [* K6 R! H- d* w; O( M除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。. y& a6 ^: p. U; e
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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
$ Q, ]1 S' L' \8 I( O% |0 J) e案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於* v- @ C6 k7 u! p
惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司
2 J% w% L! p W( d( I' y' L1 P要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。- x% _) }6 ]0 V! M
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根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
1 R& @: R5 m9 ]* Q) ^單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
0 \) [ X1 u- n7 j: F3 k& N查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不5 R/ I0 q& }1 Q$ R1 r8 V; `5 f
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？. e1 M6 W8 d) R, H5 Z, c5 K
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以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條
+ ]0 b* a; C. J' b2 X款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不# @3 o9 F1 n' y& }; @3 Z
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
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2 L3 L$ K2 Z5 j5 j7 P' S) I5 X只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也% F- O$ s% Q0 T* w0 P
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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