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- 2026-1-14
 
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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的% x9 n" ?9 i4 g* X5 T& C
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無. `& y$ m" e) v& X
法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
& @( ~' q6 E# X% t/ j. A+ j被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 - E2 a$ c- I+ v, X6 Q- A7 r
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〈爭議1〉住院理賠日額少1天% R8 B8 J, L9 K
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發* w- J4 W$ S# m: D; c/ {# t" c% g
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補+ A" L+ B8 S6 D. H+ N; V; ?/ X
償金。
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( @* L# D( R8 S- |5 P. G. O威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司- r5 J+ M3 {' u) I6 V: j2 l9 W
依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭 0 H: ]8 ]+ a2 @5 F) j5 Z4 J
議。
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4 S$ t: l- |) b. @5 ^+ I2 o保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
& Z! A: v/ F) X; B% R( ?潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
: P# K/ {7 [# R額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公0 U: d: U- c' r' [
司才會理賠3天日額。3 S; m* i2 y: U% u2 X
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〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
! R( s& ?2 u* x. \1 r案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 ) s. L! e) I6 r3 R
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
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一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
% Z+ \$ O$ a4 U5 ~8 B ]; j津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以6 s1 F: ?7 p. g" _* g
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款2 F7 U, @* V% M: f6 ]
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
2 O* C5 {$ G" P K7 z上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關
6 d% t4 Q2 E" _+ t8 G0 u給付。
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0 o$ k# }' b# E4 ]: y7 V/ M〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任 f0 m* j$ x# v! @
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
' O# R& _2 n# g% H$ f t; |7 I與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外7 c8 X: s3 D) o: C5 Z x# o6 {
責任還一堆，那不如不保。
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) c3 F5 r3 ?6 G中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
{# T& j: p% Q) D) h5 v1 z; l1 \會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
$ ~+ _& G" y/ \$ E/ W% X0 J" B' w4 D斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
( y8 I3 A- U- F; L Q更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。) Q; U- X+ k' m
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〈爭議4〉癌症併發症不予理賠% b7 o6 s) w- K1 D1 l
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相4 Y5 \% c7 b+ A2 x% H# s
關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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& F5 {+ Z* f. H0 X一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
3 _& O, I5 b Z; e賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
- M5 e9 @- Q, V3 B釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會% o/ m! z+ L8 l8 A' d& A0 x3 m/ A
理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。/ y4 y2 k5 g, R/ v. v H
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〈爭議5〉先天疾病不理賠% m9 C2 \& j+ `" U7 s2 W
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保# h4 O9 }0 b* l; i x
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
7 [" {0 O5 P$ J理賠。
; M6 f' K: s+ \, Y1 v+ [
& g: m% I% y: d/ d4 l3 V. z, P0 u8 e由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因" p: Q1 ~! ] p2 d; A$ O. a9 N
此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
0 @0 { Q5 ?; n2 ?6 f$ A- }出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
* X, R4 C2 k- @4 c- e) ~/ U業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
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〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠2 F. Z" N* g, t( s$ j* I2 u
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
4 X7 h" V, D: C# D; d( ~( R踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
: r+ w0 F [: Q" r" d臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
) i8 j6 C& r( H- u來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因; N5 H3 e1 b( W @/ q* P" D) {
此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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) x# ~: J1 i! n3 w4 }# x5 I* Y- C阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
" V! r- }" z% ]% I0 P! I傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
* H/ b1 O, ~3 ~, b4 t$ Q閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
- W+ m& B2 k1 H h管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
5 y6 n* V" d$ S1 B9 i/ S療險理賠條件。
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〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
; ?" V% Q8 z R* W0 @% l案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除$ G$ ~; N6 W2 c; ~& y
處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
4 @: c' Z& h" w; M未實際開刀手術治療」。+ D$ i" [7 K* q3 |
- ?) R+ D% b0 ~* u- a7 k1 O
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是% L% M8 t5 I5 P% c* y9 L/ C
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
! O. _' f3 _' _' L動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
: l8 s' b0 I1 x6 C$ m6 z高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。9 X3 F: Z( h: k' T) B8 w6 T+ B; e: n
2 h* }' q- H' z7 t1 d
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
) G# v# X+ n. N1 R% l5 M8 M事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
" d% n2 {% L& Y0 r w# [ I「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切* Z7 E# R% d. P8 O7 N
除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。% Z: i: z1 O/ e7 [4 V6 G
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1 I: Z; `/ y6 L! j! `〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
$ Z' C1 Z5 V9 b- f案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於& Z7 v$ L- G9 V E6 H1 \- i
惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 # Z& b3 h# Q8 {: y
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
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根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告9 P& d g N/ e' L2 n2 [
單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢* E( Z$ [8 M: _
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不
7 e9 } y! e6 e附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？$ P6 Q! S2 `" E/ n% x# k5 K$ u
+ o. G: v2 W& s以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 ) s# ]3 R" X) Q) s; i' ~3 U- e. I
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
! X7 [( n4 ^. H" X5 [提出病理切片報告，保險公司可以不賠。$ z# @: a" t7 d3 I6 ^( D4 r. i
( j" y5 B) r. p& ?" h( c5 K只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也4 M8 E, m, [5 r5 D7 o
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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