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- 2025-2-10
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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的9 s; _$ P* _( A( f4 T" x% t7 x" \
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無; {3 q; ]9 F1 N' u( Q$ E
法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
4 Q' ^$ c0 ~" O% B% J被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 4 G& r- Z- D% y6 m N
* ]) A: @3 Z0 M0 {/ x. }〈爭議1〉住院理賠日額少1天
5 j6 H" `3 L4 Z& P案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
* Q4 c% k8 `4 a" d! s) X現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
* W2 D# R$ b8 _$ \償金。
2 B& Q5 k) a) k7 g7 y- x2 [) U% N4 q( {9 d8 a
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
; F4 [' `0 ]8 U! C4 n依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭 " u: R9 ]* Y/ o
議。
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿 @: ] S0 ]9 v. e9 H
潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
2 M# p* f+ Q% n' B9 s5 k% p額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
# b( f) V! {, S7 I/ u" T& K, v9 `6 `司才會理賠3天日額。
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+ F; e. L) }& n2 I〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼5 I4 l0 s* V+ s& @2 W0 _4 y$ {4 X
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 & u2 d0 S9 ?% p1 h) L! {
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 8 Y- s! J, x7 n5 [# I- Y
$ j \2 R; J6 w" I一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診$ E; _ H. e: d! Z* b
津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
8 s" G0 [5 L- _: F' s2 S3 O阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款9 u' C6 E& s' t. S* C Z/ z
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
2 q2 ~& }3 j7 W8 J; B上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 / z$ F. O) ]5 [
給付。
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3 d! f3 e' O: r( |8 X7 s/ [' r〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
2 O% _0 Z& e4 g( N- F案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
, q }$ S8 [) L3 F; Z3 N1 U9 I T( Y9 L與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
: B+ U0 h( i4 @2 { [' i責任還一堆，那不如不保。1 i# ?5 U, ~ D
/ H$ }* o* Y! L' w. P4 {$ L" H中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機$ C) t1 a! y% _) H7 H- q+ S
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判 M+ `7 h& J' P% E
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變8 `" I- f y4 u6 D& [% r
更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。 y- |7 b( C! {4 \2 |8 p! R
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$ X+ V% X/ } y8 g' T〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
) c8 B$ Z. H3 {' G* D0 t案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
" q$ o* X" a9 @" b關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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, G( s A: m7 E3 f一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
, U3 l3 O) Z2 o) Z' j/ ~: [' T4 F* v賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解4 \% Y: m6 Q5 R7 _5 u
釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
4 s$ k, k8 a! k$ e! [# ]理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。9 }0 t/ R/ I5 K" S0 b
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〈爭議5〉先天疾病不理賠
" H+ i7 U) O5 E4 b案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
$ p* _, A c( j* R& \3 n$ S險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕 . K$ T+ [. A/ _" L% P
理賠。6 p3 |! J0 }. D q6 r
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因( ^9 ?% V, C* E' d- r
此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查9 u. Q' @6 Z0 B6 ^
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
1 m& O6 K! r8 h) A _業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。+ ?/ ]+ _; `+ j. L% y! b
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1 r! j$ V! a2 X: R/ G' ]" D〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
s; M7 q ], P. y( p- u' Z/ Y案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
( H. n% d, I9 C1 }+ t踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。: a1 ]0 i4 _, f3 ~) o
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外# u; P; b H3 D
來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
h6 D' Q5 N4 |此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
& c' u1 t( U* G$ o& [1 ?2 `傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
: L' N1 Y. _2 b/ B6 S3 J( A, A閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不! u8 {5 S2 f2 Z Y6 I3 X
管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
* ]0 ~* _ ?+ V4 m4 m% u療險理賠條件。1 c; D. J9 z: | `1 w
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8 g1 o) U: {- q! F3 h〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金2 g$ j6 q, m' S' z9 ^, e
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除+ Q2 y) U b- F
處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並2 I: D2 y: W. U9 z9 s
未實際開刀手術治療」。. p4 T% v3 r$ k; M5 l( p
~6 `/ Z9 X$ j5 T" e: d* _* u6 d除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是2 s C, z) R( x0 t
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
8 a: H2 W. k8 i! k動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
# X+ z1 m: B$ C. w7 i, j' J高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。8 x1 S8 W9 s! b" E2 E0 z
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賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
% n# x8 Z/ i" E" X, t事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
& ^7 O5 C/ T2 W4 [ ?「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切8 u0 m1 S& y; [2 i
除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。: K2 f+ d/ `3 t7 h1 f% d# |/ z9 d
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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
( L1 N& z: @+ D' F* I2 n案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於3 d: E5 w) Q8 v; P: h0 i
惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 ' E; u: J9 a% ^. u0 a
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。$ ]% A* } U" u2 U9 o, [, E
' X0 o0 F4 _% N6 X根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
7 D* B/ c8 _! E5 l3 P# h; ]單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
5 T9 |9 E3 g+ |* @查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不1 A: c6 B# e- x
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
% Z5 m$ O; Z/ c5 l0 ^9 O7 ?# P: }- w0 ^- Y: w, C' [
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 + v' o* Z) J$ \6 |( c
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不* a2 n: i( P/ r! _: T
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
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只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也3 t! B4 A8 u, d4 l/ w; h
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
/ ]: O! A4 ~6 E u" q( r |
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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發表於 2011-8-15 16:11:55