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- 2025-11-12
 
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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
+ P- v# J8 h6 o理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
- F% D" @! D& B. v1 L/ ?法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不 + ?" e6 P5 h. {- j H/ h; l! O9 h
被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 ) x0 U7 E- J) I: o
4 ~" G5 ]( A3 f$ W8 T0 V〈爭議1〉住院理賠日額少1天 _% {- ~/ Z8 F6 R$ O6 U: w
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發0 U2 i! U6 ], s. B1 ~6 v: l* o( I
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補) G( m* I d$ V/ i0 o! n
償金。
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" Q1 l8 e- Y8 f, _& s威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司/ b5 U& r9 d# ~
依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
- c. w; X6 n8 V# A1 P6 ^議。
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿 / b. p3 K4 \! z
潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日% M) W- F- S$ d1 C+ s! g- G
額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
- G& ~. g& c) s0 [# n$ q司才會理賠3天日額。5 G- c& H) f* Q
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〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
4 W* a: h. m7 _案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 2 f: c1 _, `: T( g8 k; a+ p
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 1 Z+ c5 ^; x; w% s3 N3 ?4 _1 Z
: V0 J. k. Z- E* _ }8 |一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診% i* m/ r. d4 F: P5 E: ]9 E
津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
& d2 D" F! z! ?. T& y阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
* [5 R' I% }0 Y# y5 s中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
; P0 {$ K: ?7 s/ ~上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 6 x$ Z u5 G0 _3 k, O
給付。
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6 o# [; L! T2 k) D5 X〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
9 |& ]. `( Y/ i, K- v0 ]. |1 n* }+ u案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
/ Z& \7 u! l; S# t2 ] z7 a( m; ?6 q8 C與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
( C$ P: h, n. a) P0 b( Y責任還一堆，那不如不保。( C U; ?2 Q2 A* Q$ q$ ?6 J
1 P- {4 n3 h' @; L& _3 g6 [9 b中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機. J- t, u) R$ A7 |' s5 ]% R) H
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判 4 h" O8 \( }+ ^; ]0 [6 F
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變, q: j/ b7 q9 N2 ?9 Z' Z
更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
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. {( t* G0 e( a5 u; g* T: [〈爭議4〉癌症併發症不予理賠& @# r+ ^5 K% t. F0 d
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
: G2 A: r x, f( p0 M0 u- @7 v關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。9 g; Y" ?: L# @1 q6 U7 i9 C; r, }
^ J+ X% e) ?一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
, \) g& C. Q5 Q3 @0 Y4 d賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
k* Z6 R9 ]# m9 N釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會5 y, W; m4 I4 T$ v- P4 i
理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。7 | Y& r- B/ u x3 H/ c
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! ]9 K# {/ C2 b7 t〈爭議5〉先天疾病不理賠- {8 J* h5 O6 ?* g
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
' k" b6 L7 @6 m; W; f. C險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
' z' p6 D; r8 s. [理賠。
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( J. U" {! @ s7 v8 l+ X9 K由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
2 s: x ~3 p, E) U! v此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
% |, F: _1 T6 Z7 B6 V- _出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
' D* s0 M P( Y3 c/ b. a業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。, F2 E v! j& |- @7 E8 m/ ?
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5 H3 N# A- O5 Q, }' s& H1 Z〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠( e' k% r; ]- X5 F
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 : Z, n% U/ N6 `) y* d8 U/ z! y
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。8 x/ I, z% ~3 S7 A- x2 T
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
3 t! V Z2 g( w4 l3 ~/ s: v來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因8 d* F0 ~2 Y' r: K# t, U5 Q
此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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0 D/ n% k5 m* t$ T# A$ o阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
4 ]9 Q5 B2 e) u5 M( N4 z傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
! g; Q, `7 }7 w, b4 Q" n# Z, Q閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
2 T- o3 u, H% t S4 y2 b7 d" m管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫1 M2 y! U, B8 Z3 F9 k
療險理賠條件。
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〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金& [+ w* Z& L% T! K& o1 Y
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
2 e0 e# ~0 x, B% |& G處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
$ L3 L2 e) u8 M h- S8 ]未實際開刀手術治療」。
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. t8 p2 ^; a- v" x除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
. h7 t) k3 H" u7 D1 o否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要7 b8 j1 A6 b' V P6 t+ z0 u
動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不1 Y; j3 A* E8 k S w R ^% ?) _
高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
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2 p' D9 |4 H, x7 A+ k; o$ w# W g3 o( S賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
0 R4 [$ V2 N) _事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 1 _7 G5 }5 ~$ ^; P
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
. A3 x. f8 ^8 p5 v: b- d# A除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。9 I' m7 L. k/ j
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' \ D% e7 B. D) z+ e1 g〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
1 H2 v. r5 c# D) s# n9 B案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於6 s% I6 p3 u* w1 `% i* Y" l
惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司
$ z4 \# M( a( [( P5 w. Z, l要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。* y6 n! ]2 A3 A' a: T b" R
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根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
, f( u2 T7 C, | \* W, s$ q單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢1 G8 r% }1 u( W
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不% }/ q/ d9 p( L7 ?$ f( F) m' O
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
, `) {; x E0 N; m& X) H$ X5 y J6 g1 g5 M
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條
1 P# k. p- ?4 i5 s款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不0 t4 ?5 T7 z+ v- Y+ a; Z, p N
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。2 y- ]. @4 Q4 t- O/ N6 X; y5 V6 d
1 o1 v. t. Y P1 o3 S2 v只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也5 ?5 W9 r2 \3 }& T
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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