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- 2026-1-14
 
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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的; x/ Z( D+ ?. h+ b) k
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
. R2 `$ Y4 Z, |6 \2 [5 v. u/ K, j法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
' f; r/ G. J5 b被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 $ V0 `% Q4 ?$ }$ |* P
h7 t @; A+ {〈爭議1〉住院理賠日額少1天
6 P9 H" L' L2 D4 @+ o4 w$ j' _案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
# [; O: c. v$ y" I! l" d* q' w3 d現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補3 N4 j* c4 U$ h3 o6 h2 P) ?
償金。- a) v D9 ~6 K# h/ K0 q, D/ |
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威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司0 J3 _$ V( { P# A, q8 U. N
依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
) J6 W8 P$ ?7 X- f3 e& B9 ?議。2 k4 W; p% ]2 l m }) p
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
! \8 g9 I$ C" i4 k/ y6 l J0 h* |6 w潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
, {; O$ P9 e. \額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
- z* n3 F/ S- R$ `2 g7 j' v司才會理賠3天日額。& O1 T& L$ T; F. x C" ]" S9 `
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〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼4 {* J9 X5 Q9 W$ M& [' ?7 `
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 ( \9 d7 P1 @+ y5 {; _3 W6 o' u
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
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一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
) m7 b, M# f, h# @. U2 W( a/ k津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
8 I# ^7 i+ ?5 p- o6 f2 z' L+ O( Z阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款! Z& Z3 L' J( j; |9 X
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
2 p7 f( X/ P# Z- X* B% X5 U上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 ; t* f3 W5 a H8 w, U4 N% I
給付。
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〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任+ A; b8 n1 f2 ?6 g' k
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
% a" N3 |$ R. @0 }1 z/ h, |- ?( }/ _2 D與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外. R: {8 O8 t( | U
責任還一堆，那不如不保。
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中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
- \) L8 c1 ~8 W1 p會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判 / q' p0 k, Q- y c8 }% s# \. A* k3 V
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變2 V" w1 j7 ]2 l
更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。3 l9 K! t. [9 ~% k9 B
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& Q6 U% T+ [4 u% g〈爭議4〉癌症併發症不予理賠' {# A, ?9 l; E0 U1 f+ j
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相0 v" z, g0 Y' s& d' N/ Y( u
關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
$ }- n% I% v; H3 @3 g& n賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解3 w& Q% n' [% T1 H( J! Z$ @
釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
! ]2 P! N" T; ^ R" \理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。' Y; H. E- }: a% u
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3 D5 Q* E9 `* _$ w0 T〈爭議5〉先天疾病不理賠
# d/ ]: F! D4 @& k* N案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保7 K7 Y% b( c ?& Q5 Z& q# G7 i+ Y
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕 : E) ^* l5 {+ w7 p# T) `2 p: f
理賠。4 V& j) N3 x9 d: e# d+ Z% \
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因/ I" t9 c- K! M2 a- E) M$ n: |
此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
1 |) l) }) l$ y. t7 h$ [# w出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
0 d3 i5 X6 s: L8 Q& l" t, R- K, `業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。0 `2 ^! W G/ A5 S: C* H1 k
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" G% o+ R$ I5 q4 F4 O0 l& l〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠8 o- H5 T- h+ k& {
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 / G; A/ f- |' o" W
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
( c9 V% U/ [& l! R2 r臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
! F, @- L( w# e. @' [/ l來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
L4 O: |% Y% t9 u1 A此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭- r+ B% J G8 B6 n. c: r# j" A
傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
1 ]" l) {1 Z2 I閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不- I- r. T0 Q- A" J$ i+ p
管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫+ N1 B [+ p0 E
療險理賠條件。4 t9 u0 x) x8 y. k
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$ q/ i$ s; }9 F5 a. v0 r〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
' M# }" o a1 A! D" T案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
5 x; b) ?5 F% b4 D& W處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並* o- ?, w l' j+ \8 n1 v
未實際開刀手術治療」。4 u6 w, @* Q, z" ^$ |
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
$ s) A6 t( V' _' \5 a否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要, {$ W% n" ?4 _$ {
動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不5 V6 [3 S1 T8 N6 {- H
高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。! f1 k4 H6 c& h
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賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
9 S! h( k0 X+ Q h: X. R事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
( r: _/ a2 `* w9 c: {$ l) @「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切: s* }" N' ?: ~8 E0 ]
除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。9 X5 I. i7 ]8 W9 U9 V6 n' X5 d
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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
; l% \/ X! v2 M* |案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
J7 W: d, |/ @' g# [惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 ( e1 R7 K) o* n3 L V
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。, ?8 ~7 _. ?* j
6 u2 J5 z/ Y; X! u$ t根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
7 X8 L# J7 }+ O; D2 }單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢* Y- E% V. v! d" l
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不
8 \* r7 t" M% s: [5 u附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
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! o2 j* G! l% k- m6 p8 o以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 & v x; F% V7 I# Q2 [: G' }* @5 B
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
$ O; C1 y, x* x2 {& N提出病理切片報告，保險公司可以不賠。7 m9 n: p# o! f# K+ L& k
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只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也' O4 p! r* ^* @1 m5 o/ {2 r
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。/ M: R0 f: v5 [6 R% r
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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