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- 2025-8-26
 
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花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
( s# E! [6 P8 b% ]理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無* s! s0 x7 X" c; i- l
法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
5 y$ `$ o' _- E6 c0 J& W1 l被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 6 d0 y% _2 I n( r: ^
: L( q& Y, o; I4 y〈爭議1〉住院理賠日額少1天. b& B- j; x8 C7 g/ P+ e
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發4 U6 T- e% y& d" r. S7 y
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補& D. B3 U1 }, }
償金。
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8 T9 A* q+ D. V# h- Q I" r威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
: n# Y0 @' r( b- g6 K# O) u依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
3 Z: j9 B! _2 Q* x2 W9 j x f議。! P- [' Q ]3 |* x5 n9 P1 s
L4 ?+ T5 e/ \. y5 K; a保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
7 H# e$ p- ?, w7 m1 }6 H潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
9 m6 [3 {# U; \0 [2 Q, ~額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公3 M+ z3 _: P, V2 D" A
司才會理賠3天日額。
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$ C/ d* z5 |- \( M, L& }〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼, @% ]; {' J* _9 }
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家
% Q3 k4 |- Z- ~3 |6 o& l& @休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 + T+ C; ~& f, S! c
: w, E* L8 E5 R% } x' I, ?9 f* v一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診. [' D7 C, @0 N. l0 ~
津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
9 Y) t2 u: P8 o& F" R$ O阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
6 m; D, M" |7 ?: b. ^中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以) J+ ~0 `- ^8 S0 ~
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關
3 x+ |! C1 P$ d$ T給付。
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〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
. u- B4 q' ?, T- t* t; S5 @案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍/ m; W0 T Z9 }" ?$ O$ I7 Z
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
8 D' b* t4 C/ H8 C* \- E責任還一堆，那不如不保。
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7 ~+ y) b" |( F2 R9 {0 ?3 ^# J中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機$ e9 N) H: e. @5 v2 ^
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判 + t% }* D5 E1 V
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
6 H _( R! @4 _, h% L- {2 |更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。# g, b z6 e# ~$ n }$ a5 _
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〈爭議4〉癌症併發症不予理賠. t* ~% @6 o5 ~# Q, T: f
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
6 D% j# S! Z& G- a9 s3 V關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該 9 J, Z" e- j0 u" g+ u
賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解6 E+ G4 \0 V) w+ \# I! B
釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
" P8 A1 d3 S) ]6 `理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。* _9 h' b+ V2 V( G; C0 |8 d* j
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〈爭議5〉先天疾病不理賠
7 t5 [# X& i) N' K# r案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
- z- w% d2 o* V# k險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
2 x. C! Z2 s/ _3 L9 f理賠。
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: p' f- z6 w0 |6 N9 n/ I2 U% U4 ~8 _5 g由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
7 \) M; |: U' \$ K此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
& k* t, r! r* u. Q- n9 c出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事/ R# N p$ @; W
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。9 A/ Q K& @/ S6 O$ q. _! [7 O7 e
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〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠' V9 c, C! @5 ~" q: h
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
, N; I$ b. W# w; l& S3 m, V踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。& b% y& N4 I, ]2 g( o4 b
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外& L+ [/ U4 @8 h( v; w( W
來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因& e p6 B. D4 c( ~4 Q4 ^; l% V
此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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# ~6 w; u; F% P% Z阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
^. L% ]/ S6 _- D3 r8 _! u( V: y傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是 2 D, T6 u* Z' b# |; W9 w
閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
( e* Q3 L( D% G/ S9 w2 N* V, k管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
( X* E) W; V: K) v' H; S) v療險理賠條件。
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. Z( [' a e. Y0 n8 _6 r: d〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
+ @; K# K' I3 J% J5 W6 n案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除2 q0 h$ B! d0 J
處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
$ C4 [. h8 Y2 [0 r3 t% h/ E未實際開刀手術治療」。4 q' u1 ~7 P. w' L5 y$ z$ e
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是: _! E6 u5 P& o4 o+ O) s( y
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要8 P7 n5 v( N5 B4 d
動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
8 r* N; O, k$ }6 t& V高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
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賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
. S2 [9 Z( b# `1 A事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 2 ^8 d0 s u# c- z
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
7 d/ ~; | A& G5 O, V除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
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) }% q; J+ o% U2 f5 _〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
i/ \/ a/ Q( f, Z& `2 H1 h案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
l8 A* E1 A, w惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 ! W3 G ? {) N. P$ e
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。. W" V3 l7 o# l" q7 \
; W; G* u# n( ]$ l& p! A- o根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
: z4 u/ h' O8 v6 D; K4 w" i單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
8 X( S B D) `4 V7 V( b查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不4 Y$ n+ v* l% Q- k1 \3 U5 O
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？2 s% q8 H4 I, G9 I. N7 M
5 P1 b( _9 B- [# U( L+ C以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 N2 E, s6 W* `9 b# C
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不) q9 Q" A! g, M+ P, C6 |. P }* R
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。- {0 K0 U0 x$ t
# Z" C+ P* V, v4 r2 A3 i, X只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也/ P5 w/ ^ W2 `3 t
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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發表於 2011-8-15 15:15:57
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