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經濟日報╱邱金蘭】
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小朱（化名）去年8月跟保險公司買了一張住院醫療終身健康險，一個多月後因下背疼痛，陸續到一般診所及中醫診所門診治療多次。
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去年11月小朱到醫學中心檢查，被診斷是「腰椎椎間盤突出」，今年初再度住院接受手術治療。出院後向保險公司申請理賠，保險公司以椎間盤突出是投保前已存在的疾病為由，拒絕理賠。 & J# P) g& f) ~# F5 K
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保險公司主張，根據醫療險條款約定，疾病是指被保險人在本契約生效日起30天以後或自復效起所發生的疾病。 " Z7 g- d4 C1 M2 }! ]! x
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小朱在今年初手術治療，距離投保僅約五個月，投保前後均因同一症狀「下背痛」求診，雖然是投保後才有椎間盤突出的確診，但這個疾病顯然是在投保前就已發生，因此不在醫療險保障範圍內。 5 l/ N# s, k% P1 d2 _
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但小朱認為，他在投保前，並沒有椎間盤突出的疾病，雖然投保前曾有下背痛及下肢疼痛的症狀，無法以此推論是椎間盤突出；而且小朱是計程車司機，長期久坐，難免會有背部痠痛的問題，保險公司不能以曾經有背部疼痛，認定他的椎間盤突出是投保前已存在的疾病。
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% Q& n4 v2 m) R+ y3 t小朱向保險事業發展中心申訴，保發中心認為，小朱在投保前就常有下背痛及左臗部位疼痛情況，而且已經長達五、六年，這種症狀雖然常見於椎間盤突出的患者，許多沒有椎間盤突出的人也常會有類似的症狀。 - E: s% Y: K( _4 M# ^
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) I) p. R1 c: z) \7 h; q- @再看小朱的病歷資料，可以看出應該是在到醫學中心就診前一個月才急性惡化，必須接受手術，從磁振造影檢查報告的敘述來看，也可佐證小朱的椎間盤突出應屬急性，屬於投保30天後發生的疾病，建議保險公司應依約給付醫療保險金。
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提醒保戶注意，保險公司有時會以一些投保前的症狀，認定某項疾病是投保前的既往症而不賠，實際上如果是非特異性的症狀，仍然有可能是其他疾病所造成，就像小朱的下背痛，不一定是椎間盤突出所造成。 ! w" E! T$ ~$ P7 c# C# g
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必須看症狀的特性，並且綜合病程的演進及求診的狀況等資料，才能明確地判斷是不是投保前就已有的疾病，保戶如果遇到類似的情況，被保險公司拒賠後，最好瞭解清楚後，再據理力爭。4 }2 ], L! I2 {- K
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發表於 2011-4-26 16:32:22
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