- UID
- 4985
- 閱讀權限
- 40
- 精華
- 0
- 威望
- 3
- 貢獻
- 2482
- 活力
- 1533
- 金幣
- 6055
- 日誌
- 6
- 記錄
- 139
- 最後登入
- 2015-10-24
  
- 文章
- 3992
- 在線時間
- 1207 小時
|
經濟日報╱邱金蘭】
q2 h: \. g2 Y1 L0 L2 C: T2 W* e8 n, `+ `0 F7 O
小朱（化名）去年8月跟保險公司買了一張住院醫療終身健康險，一個多月後因下背疼痛，陸續到一般診所及中醫診所門診治療多次。 6 T( w; y; s3 i$ ]2 z6 v
$ J1 l+ V6 c# z3 f0 [
- g m M+ A( a去年11月小朱到醫學中心檢查，被診斷是「腰椎椎間盤突出」，今年初再度住院接受手術治療。出院後向保險公司申請理賠，保險公司以椎間盤突出是投保前已存在的疾病為由，拒絕理賠。
3 }5 P" U& ?7 _% a8 K; r/ x f7 X7 O4 _7 S0 y
4 W2 Q3 c" d8 N
保險公司主張，根據醫療險條款約定，疾病是指被保險人在本契約生效日起30天以後或自復效起所發生的疾病。 3 U) k& _& ~/ K4 o& L' c: e! m
. ?* q5 h0 T8 D6 ^0 U0 K! |
' k$ i" t, c) H小朱在今年初手術治療，距離投保僅約五個月，投保前後均因同一症狀「下背痛」求診，雖然是投保後才有椎間盤突出的確診，但這個疾病顯然是在投保前就已發生，因此不在醫療險保障範圍內。
7 D( B+ R5 n6 j3 r4 S/ k8 }8 s/ Y/ v* L0 |5 S
! y/ v: o8 y- e4 B: \1 M" ]
但小朱認為，他在投保前，並沒有椎間盤突出的疾病，雖然投保前曾有下背痛及下肢疼痛的症狀，無法以此推論是椎間盤突出；而且小朱是計程車司機，長期久坐，難免會有背部痠痛的問題，保險公司不能以曾經有背部疼痛，認定他的椎間盤突出是投保前已存在的疾病。 % g9 `( f8 b' r6 H" F% B
) x: a' z T4 s. g! I; I. T4 B" @
9 S. j8 X; {& I
小朱向保險事業發展中心申訴，保發中心認為，小朱在投保前就常有下背痛及左臗部位疼痛情況，而且已經長達五、六年，這種症狀雖然常見於椎間盤突出的患者，許多沒有椎間盤突出的人也常會有類似的症狀。
3 H2 _, L- v9 Y6 Y+ D/ z) Y3 O1 ~3 P- O' q
& x: n. Z9 o" H7 L4 F) V c1 u, N
再看小朱的病歷資料，可以看出應該是在到醫學中心就診前一個月才急性惡化，必須接受手術，從磁振造影檢查報告的敘述來看，也可佐證小朱的椎間盤突出應屬急性，屬於投保30天後發生的疾病，建議保險公司應依約給付醫療保險金。 ! L1 j' w" c) a1 l
% ^4 D; ]+ b5 H x
. b! |: f& ^# S. Y提醒保戶注意，保險公司有時會以一些投保前的症狀，認定某項疾病是投保前的既往症而不賠，實際上如果是非特異性的症狀，仍然有可能是其他疾病所造成，就像小朱的下背痛，不一定是椎間盤突出所造成。
1 G" e8 Q1 {4 B# y. C$ o; p8 B( g. G3 f5 A0 V
4 a* P6 Z: H% E5 x# q
必須看症狀的特性，並且綜合病程的演進及求診的狀況等資料，才能明確地判斷是不是投保前就已有的疾病，保戶如果遇到類似的情況，被保險公司拒賠後，最好瞭解清楚後，再據理力爭。
2 j/ L! `! h, T$ o$ Y5 N7 ?) B |
|
發表於 2011-4-26 16:32:22
收藏
讚