保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧

阿慌

花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
. S+ ]8 L' v& u( `被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。

- \4 H& [! ~& w% t" O〈爭議1〉住院理賠日額少1天
7 Y& k2 N$ ?/ i$ q7 X6 T, k案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
5 u+ ~0 k3 ?! u( S% q+ i償金。
$ ?; J+ c- J/ Z/ I2 f( n
+ z& c4 p0 |3 c8 J威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
議。
% P9 |2 U* B5 _+ I" |  m7 o
. F( h" g' M: Q" G; q2 Q( `& O保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
# Z' H+ }4 a  n7 _潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
司才會理賠3天日額。



) K! C) k2 w, H

% S  {  }" G  N9 h8 ^. m$ z5 {〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
7 e0 x- ?$ O1 x6 I) G案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
% B& y8 \1 W/ u7 l- [6 y8 e
' S) I3 D% ]" K一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
9 K2 e; q# ^* w5 r" C1 B: ]津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
# M4 z! k6 z* T阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
' ~3 ^- R3 m7 @# t5 x) e上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關
+ T+ Y" D* n: V1 L6 c' r  b" b/ t: p給付。


; m& ~0 X5 m3 y/ C, h& V/ }+ _

2 h5 W+ O$ N) G& N- N
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
, w/ p- w: ^) K/ ~  S6 M案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
- _7 O& `- S( n% w  W  z與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外
2 m% J2 G" O8 `* G責任還一堆，那不如不保。

中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
) @9 r7 z& i, O* R更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
: X2 e4 [# |6 V) C




〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
( I4 |  y, Q" N1 i/ O1 Z案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
5 ?- @% F* W; x- f9 v
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
$ [0 E  ]$ h  w) n- r6 y9 S賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解
釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
9 ?3 E% F9 R3 O) @/ @; a3 N理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
0 W- G8 h4 H- ~( z
  R5 C& v' C0 B: y- ^
8 O: ?) e/ @- ?8 N* U
! B9 A- o  Q3 E+ R

〈爭議5〉先天疾病不理賠
3 L6 Z( i6 J5 v% C% p案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
4 R' G. X$ S$ z9 D  r) I0 o理賠。

由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
  W7 @, g1 H- h! u' a+ t此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
* V4 g6 h$ o1 O- ^3 _% ~

! H+ H. Q# A% l$ d" U
! A  N# v2 O5 E: Y& _
) u! L8 L4 W( i1 H/ s
〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
# {$ z  W1 v" a$ @6 p* R6 y: B案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
, h5 P/ L! _8 @來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
1 D# \$ a9 w0 B: p# b此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
8 E4 W9 @) K! b, V
阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
2 U) i0 H% a6 h! x3 E. q傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
" I% m" j4 H; U% Q  t. J; r閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
) n. X  g. f& {0 z7 |  @管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
+ ^& _0 V( _/ y+ d) v( L療險理賠條件。

. D' t/ p; c: t# `" _


; ^$ f; l9 o& x, d, F
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
2 W8 Q) k! P8 s4 |) T' l" ^) N處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
未實際開刀手術治療」。

除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
7 K0 t% s* @( g3 V; A# k1 g7 y+ G
1 L" \- u: k' @- h賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
- r+ t1 i5 `; C' i8 K, Y事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。


6 k! w5 G$ S2 y) f# ^4 g: H) V/ K

4 I8 s' F+ X4 ^0 f
- c  a5 V8 T4 H- ~/ V4 G〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
9 t6 L  F8 A" v8 o% s$ p案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於
- ^$ W- J" W6 d3 b, E惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
7 h- E) L. X! p' M
根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不
4 X3 @+ e& D+ n0 X4 T附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？

5 X, K' ~! T# H' w) i0 p以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條
3 _. I! P  D! ~% j9 H" m: w# n款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。

只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
. s  }2 b2 Y' _. m- k" D4 `0 ?$ v8 r

LingXiong

保險公司的最大垢病是：
       拉保險時一張臉，
       申請理賠時又一張臉。

霸川

最好都不要用到,讓身體健康