醫療險，如何買才保險？

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2000/01/01 康健16期
$ a6 f# B+ M8 w7 D有人保了一大堆醫療險，生病時卻還要付上一大筆醫藥費。面對各式各樣的醫療險，你該知道什麼，以為自己爭取最佳保障？

$ \  b, ?$ M( [# O. m9 E, D9 y有了全民健保，生病沒負擔？！如果你這麼想，恐怕會大失所望。

5 y7 y& r' z7 O2 G: Y6 m27歲的張毓婷在一家大型連鎖書店任職，她父親就是這個錯誤觀念的其中一位受害者。
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, Y% p2 Y% \, B4 r. [2 y52歲的張爸爸與老一輩人的觀念相同，一向反對投保。迫於親戚拉保險的人情壓力，他不得已勉強買了壽險、意外險、醫療險、癌症險等。

8 Y3 k, H0 W8 H! T3 a7 b7 b  e但張爸爸的一位朋友告訴他，既然已經有全民健保了，何必多浪費錢額外保險，張爸爸一聽覺得有道理，便要業務員幫他取消醫療險。

誰知不久，張爸爸竟診斷出得了直腸癌。向保險公司申請理賠時，才發現業務員幫他連癌症險也取消了，等於什麼醫療方面的保險都沒有，完全無法獲得理賠，所有健保不給付的花費，都得自掏腰包。
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張爸爸至今進出醫院治療已三次，每次住院所打的化療藥一針要3萬6千元，高蛋白營養劑一瓶50c.c.要1600元，住雙人病房每天須付1200元，有次住院曾長達三個多月。
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林林總總加起來，罹病一年多以來，張家已花了七十幾萬的醫藥費。龐大的支出，遠超過張爸爸所想像。深感拖累家人，張爸爸心情相當沈重，有次還打算在醫院浴室裡尋短……
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: R/ H3 G9 S$ a( T0 [" e: f" A相較下，徐美菱的妹妹就幸運多了。
$ u/ L, N; r' X4 \, Y1 V她妹妹罹患乳癌，已接受治療半年， 醫藥費花了將近三十萬。不過，因為罹病前已有保險，她妹妹放心地要醫生幫她打一針六萬元、效果最好的化療藥劑，至今已打了四次，接下來還要打六次；另外，也放心地打一針一千多元的止吐針，減輕不適。因為這些花費，保險公司都會給付，她們自己一毛錢都不用出。
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$ F& T: D; p7 P' v  @% b雖然徐美菱知道有了健保，她妹妹須自付的醫療費用已少了許多，但面對作化療用的藥劑、止吐針、營養針等，健保不給付、得自掏腰包的情況，徐美菱還是忍不住激動地批評：「不要覺得健保很夠用，完全不夠，幫助不大。」
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( ]" X) B8 K+ @. j3 |健保只是基本保障
健保真的令人失望嗎？消基會保險委員會委員、淡江大學保險系副教授林麗銖指出，民眾本來就不應該對政府保險期望太大：「它本來給的只是基本的保障。」

  Y0 J7 b8 B% }7 B& P/ g想獲得超出基本或是更好的醫療保障，就得藉助其他來源。
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而健保在民國83年開辦時，保險業者原本擔心市場會被健保搶走，但四年多來，商業醫療保險的市場反而有增無減，持續發燒熱賣。

  N0 G% v1 S2 x, I, ]「健保實施後，國人對健康的風險意識被喚起，」安泰人壽執行副總經理石寶忠分析。

依據壽險公會統計，和民國86年相較，87年的保險市場，健康險（包含團體與個人健康險）的成長率為31.4％，遠高於壽險13.8％、傷害險17.8％的成長率。其中，個人健康險更成長了34.1％，顯示愈來愈多人懂得預先規劃醫療風險。
! Q1 f  ^5 {9 u# n買醫療保險其實不僅是風潮，事實上也確實有必要。
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30歲的林忠賢幾個月前發現罹患某種罕見的胚胎瘤。本身有投保醫療險，住院接受治療時，眼見太多是否投保商業醫療險的差異，而相當感慨。
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% N0 y  H  o+ c5 I3 ^! @1 P, s他說，住院時，為想求個清靜、住得舒適，一般病人都會想搬出三或五人同住的健保病房，搬到雙人房甚至單人房。
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, _- m& Q- z7 v5 _, Z他起初無法理解，為何與他同樣是住雙人房的幾個重症病友，會要求家人把他們換到便宜許多的健保病床。後來才曉得，因為他們未保醫療保險，無力額外負擔每天至少需一千元以上的病房差額費。

馬偕醫院社會服務室主任陳景松指出，有了全民健保後，的確讓許多病人如釋重負，但還是有一些人因付不起自付額等費用，經濟陷入困頓。
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民國87年馬偕醫院社服室協助的個案中，因社會資源問題（即經濟因素）而求援的病人，即佔28％，約三千人左右，僅次於因情緒問題（34％）而求援的。
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以醫療險補不足
對於這種情形，陳景松認為，求援者個人或家庭如在健保之外，還規劃另一個醫療保險，他們因病而造成的經濟壓力，將大大減輕。而且：「健保是陽春型，如有額外的保險，可選擇較好的醫療內涵，」他說。
除有能力住較好的病房，不須籌措病房差額的費用外，在醫療方面，還有許多健保不給付或須自費負擔的項目，例如：指定醫師費、特殊用藥、醫材、看護費等。至於非醫療方面，例如因生病無法工作的損失，健保也未給付。

有了醫療保險，則可補健保不足之處。

( Y$ H9 B' b* z「醫療保險與全民健保兩者是互補作用，」中央健保局副總經理、陽明大學衛福所副教授劉見祥指出。為了滿足個人對醫療的不同需求，可能得尋求如商業保險等其他的保障途徑。
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不過，在適時尋求更好、更完整的醫療照護，降低個人風險的好處的同時，你是否也能了解醫療保險的局限，或是擁有正確觀念，而不是又買了另一個形式的「健保」呢？
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. U+ U; x. W/ [/ \0 M5 z8 S醫療保險的迷思
以下是民眾對醫療保險可能抱持的幾個錯誤迷思，試試看你了解多少：

■1.投保後，健康出問題就可獲理賠？
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首先，要看你保的險種。目前推出的醫療險種可分為住院醫療險、重大疾病險、防癌險三類。尤其住院醫療險已成為市場主流產品。但如果你保的是「住院」醫療險，則只有當你因疾病住院，保險公司才會給付相關費用。

6 I6 U3 I. `, N* r6 K, |$ v徐美菱的妹妹保的其中一個保險即是住院醫療險。要做化療時，醫院只通知她妹妹在作化療時，坐在椅子吊一劑需六萬元的藥，吊完就回家。因未住院，即無法申請保險給付，徐美菱的妹妹趕緊跟醫師商量，要求住院。同理，防癌險限於投保人因癌症而造成的醫療費用，且原位癌或零期癌不賠；重大疾病險則僅限於保單中所規定的幾種疾病，而非保所有病症。
0 {4 g3 P; z* S, r7 @/ t8 \8 u另外，常有人會叮嚀親戚朋友，投保後三個月內，不要去做任何健康檢查。淡江大學保險系副教授林麗銖指出，這是因為保單契約成立後，一般會有所謂的「等待期」，通常是30～90天。投保後，如果在等待期內健康出狀況，保險業者不需理賠。但即使撐過等待期，健康才出狀況，也不見得一定可獲理賠，因有可能原本是屬保險不保的項目。例如，經醫生確診是先天性疾病（如先天性心臟病），也得自認倒楣，保險並不賠。「醫療險有所謂的除外責任」，林麗銖說明。
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■2.投保前如經醫師確診已知有什麼病，最好別說，以免日後發病，保險不賠？
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如果你這麼做，吃虧的將是自己。因為保險公司只對保險契約成立後，才發生的疾病理賠。

安泰人壽執行副總經理石寶忠指出，其中一種常見的理賠糾紛，即是投保人未誠實告知投保前有何疾病（既往症），誤以為只要不說，就可獲理賠。殊不知保險公司只要向醫院調病歷，就可查出你在投保前是否就有某種病症。他提醒，對於投保時必須填寫的要保書，消費者別委託業務員，一定要自己填寫，以免因一時遺漏重要告知事項，造成日後無法理賠的遺憾。
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另一方面，有時保險公司針對既往症，可能採增加保費就含在保險項目，或隔一段時間後才發病，就可獲理賠的處理方法，不見得有既往症就無法獲理賠。
「但如不誠實告知有何既往症，日後發生問題，就一定不賠，」安泰人壽行銷主任蕭琇菁指出。
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■3.買保險最好一次買夠，一直適用？
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) z( @. O7 e& J4 N「買保險絕不是一次就OK，」林麗銖強調。投保千萬不能怕麻煩，企求有個「萬年保單」。南山人壽商品研發部經理蔡豐輝提醒，投保人應視自己的財力與需要，至少每隔幾年就須重新檢視保單，了解是否能夠反應當時的需求。
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' X3 ]8 m; Y. v9 i/ i8 v$ b( `2 f/ r■4.買愈多愈好？

3 `' i# c# x" E+ ?1 q* c/ P不見得買愈多就愈保險，重點在你是否買對。
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「買醫療保險要看手邊已有什麼保險，是否衝突，」蔡豐輝強調。
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目前醫療保險的理賠方式，分實支實付與定額給付兩種。其中，實支實付型的保險必須以醫療院所的收據正本申請給付，所以如買兩個以上的實支實付型醫療險，有一個保險將因無法出示收據正本，無法獲得理賠，徒花保費。唯一例外是，你所花的醫療費用高於保險額度，則可由第一家保險公司開立差額收據，再向第二家投保公司申請理賠金額不足的部份。
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' M- H4 W: {0 i5 G5 n' t- l. a: y另外，有些公司幫員工投保的團體醫療險，通常屬於實支實付型，因此在規劃個人的保單時，可改保定額給付型的保險，避免重複。

: l) o* i+ O, Y8 n4 d■5.等年紀稍長後再買？
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( q. t% n  {( Q, @9 m剛好相反。「醫療保險愈早買愈好，但不要浪費，」台新保險代理人公司襄理李文斌建議。
0 w' J' [# Z" {; v保險費率會考量投保人的健康風險。一般而言，年紀愈大，發生疾病的機率較高，保費自然比年輕時投保來得貴。

但年輕時經濟恐較不穩固，要避免保費變成生活的一大負擔，李文斌建議，如果買的是可隨時調整保險額度的醫療險附約，可先買基本額度，日後再視經濟改善的情況，隨時加買更多額度。

6 j! X& k7 Q5 q) G■6.等健康真正亮紅燈，再買保險也不遲？

# _. k5 H& h" \8 \很多人都是生了病或身體變差，才想買保險，但事實上，「失去健康的人買保險的代價很高，」淡江大學保險系副教授林麗銖指出。

  e  k0 I8 i5 f5 s$ M9 W健康亮紅燈才要保險，因為保險公司理賠的機率提高，投保人可能會面臨被保險公司拒保、提高保費，或是有問題的器官或疾病不保（批註除外）等情形，不論哪種情況，對投保人來說都划不來。「意外與明天不知哪一個會先到，」達賴喇嘛曾如是說。禍福旦夕，人生時時充滿變化。

# p/ }0 j- N  s將「健康」視為一項管理課題，預先規避風險，是聰明的現代人不可少的觀念。這樣的想法，不僅是求降低個人或家庭的財務壓力，也是為了替自己的生命爭取更多尊嚴。
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「醫療保險是個人生活品質的一部份，而不只是面對疾病危機而已，」馬偕醫院社服室主任陳景松強調。

) D8 _/ f* Q1 h7 g* Z+ M如何規劃醫療險？
「鞋子再漂亮，不合腳也沒用，」南山人壽商品研發部經理蔡豐輝比喻投保醫療險不當的情況。
$ ?, }& |% E* E6 A) b究竟該如何規劃醫療險？建議你投保前想一想：

■了解個人需求：我需要這個保險做什麼用，何時會用到？

■了解個人健康狀況與家族病史。如家族中有人曾罹患癌症等，最好及早規劃醫療險。

■檢視手邊已有的保險內容，包括健保、公司團保等可以提供你什麼保障，有何不足之處。
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■考慮平時的就醫習慣、財務狀況，決定要買的保險額度。記住，別讓保費成為負擔。
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- x$ ^7 K' x  L6 B/ {; K! r! H■慎選保險公司、業務員，多比較不同公司的保單。探聽保險公司的理賠率、營業理念等。業務員解說是否專業，服務態度是否誠懇。最好避免選擇經常跳槽的業務員，以免成為孤兒保單。
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# x* h7 u* w; F■弄清楚理賠限制（額度、方式、費率、除外責任等）。國人經常出國旅遊，最好也詢問保險公司是否併有海外急難救助的規劃。

$ S1 s% B& ^  b, m' L2 R" E■不以保費的多寡決定投保哪一個保險，而應注意各保單的內容差異。
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, h# A- L- q; L■隨年齡、經濟狀況，逐年檢視保單是否符合需求。

劉見祥（中央健保局副總經理）：
健保只是提供基本需求
Q：有人抱怨全民健保是小病亂保、大病不保，你有何看法？

A：健保保的是基本需要。什麼叫基本，就要看民眾與社會大眾的共識。「所有都要保」幾乎是不可能，因為醫藥技術、藥品科技都是日新月異，所有都要保，大家的負擔就重。但如果保得太基本，只保一般幾個項目，又不是民眾所需。所以保險是要有適當額度。
健保法規定，一些特殊項目不保。像特別護士、交通費、美容手術、預防性治療等。像這一部份，就是保到適當的部份，至於個人的特殊需要，就要特殊去解決。

我們現在不納入給付的項目，也是參照一般國家的給付標準，尤其要衡酌我們的需求，還有大家負擔的能力，綜合考量，才決定哪些要或不要。

今天健保法所規定的不給付項目，不見得以後一成不變，隨著時代、隨著民眾要求，以及民眾負擔的能力，會因應討論結果而納入。

9 U% o. }2 s& t6 b) jQ：罹患癌症的比例日趨增高，但在治療時，有些特殊藥材或醫材、營養針等，健保並不給付？

從大處著眼

A：如果沒有積極治療需要的話，我們是不給付營養針的，如果是治療上一定要的，我們會給付，不是一概都不給。但如果只是為了補充體力，爭議性可能較大。
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$ ~6 L% Z6 `8 t+ n6 H, s我們的考量還是從大處去著眼。醫療資源有限，我們希望發揮最大的醫療服務功效。
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) e+ V6 E" i9 N' v; S, [; K2 s% TQ：在癌症或重大疾病的治療上，健保局是否有考慮要放寬不給付的除外項目，如特殊藥材或醫材等？

A：藥材方面現有市場有的，大概我們都是准許它流通使用。如果需要先進的醫材、藥材，要先申請，先取得衛生主管機關核准證明。

對於新藥新材，首先我們會評估值不值得納進來。第二要看它對我們財務的影響。如果文獻都證明它（對某疾病）有效，我們財務也認為沒有太大影響，可以容納，我們大家再來研究應該給這個醫、藥材多少錢。
我們是很審慎的。如果是特別需要，即使貴還是要買，以民眾的需要為前提。像所謂的孤兒藥，幾乎沒有人願意進口，但我們尊重特殊需要，而特別處理。

所以現在用藥、特殊醫材方面，應該是該用、可用、能用的，大概都給付了，以民眾的需求為前提，以民眾的健康為第一著眼。我們之所以要審查用藥、用材，是以不浪費為原則，而且以最有效為原則，我們不能讓台灣成為藥材的試用廠。不過，和其他國家相較，將一個新藥列入保險給付，我們在東南亞裡頭幾乎是最快的一個國家，新藥從申請進來到我們核定價格，平均3個月可完成。

Q：民眾就醫時，常要補病房差額。健保法雖然規定公私立醫院的健保病床要有一定比例，但實際情形如何？

& z4 y4 ^3 L- z' X2 c1 P# a# RA：依照規定，特約醫療院所的健保病床數，應佔總病床數一定比例：公立醫學中心要佔65％，私立的要佔50％；公立區域醫院要佔70％，私立醫院佔55％；公立地區醫院要佔75％，私立的要佔60％。
( X( a; ~  ]- f/ H' `0 k- ?) c
. z, k+ ^  T! I5 m如果在健保實施前，已固定的病床數不符規定，因為相關的硬體設施無法更動，我們會要求醫院提出改善計劃。例如將有些特等病房調整為一般病房。如果醫院說無法調整，只能先以醫院現有的病床比例去核定。但等到醫院下次申請增設病房時，就必須要達到健保法中的規定。
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! L$ l6 G+ M0 y' L: V& @; u3 I不論公私立醫院，關於病房的標準上，可能無法非常果斷地要求醫院一定要符合，因為有其硬體結構，要更改非常困難。
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$ F, W5 V" ]" `5 J5 r健保局也很關心這部份的事情，所以我們一年至少會就這一點去訪查一次。到目前好像不符合規定的醫院非常少。

( \' W" d* e6 \+ S$ Q  b- \/ e互助觀念 適當醫療
* x0 K' _2 P1 z5 T# S當然民眾的要求也不斷提高。尤其生病總是希望清靜，所以有一部份醫院會說我們沒有健保病房，你要不要去住較好的病房？很多病人會說「好」。但等到付錢時，會覺得付得太多，然後有很多抱怨。

假如有病房，病人一定要住超等的病房，我們大體上提醒醫院，給病人寫切結書，讓民眾知道這個是要付差額的。至於一時沒有病床的，醫院也應該告訴他要補多少錢，如果有空的健保病床，希望能立即幫病人轉。

Q：民眾對健保應該有什麼樣的正確觀念？
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4 {; S6 l/ {+ ~2 ?. \! a  rA：可能有些人會質疑，既然是保險，為何強迫我參加？我已經有勞保了，為何要我參加健保？本質上社會保險的基本概念是一個人助、自助、互助的經濟措施。所以它是要參與的人愈多，大家的負擔愈少，也最能夠落實政策的目標，照顧需要照顧的人。因此，強制的觀念可能要讓民眾知道。
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民眾不要以為參與健保是件無奈。其實是好事，大家的一個支柱。存著互助的觀念，你就會覺得沒有生病實在是件福氣。我繳的保險費，別人幫我用了，我也是在行功德。有這個概念的話，不管有病沒病，你都會心安理得。
其次，健保資源有限，各種支出、設計都要跟負擔結合，要考慮到民眾、政府與雇主的負擔能力，我們所提供的是適當的醫療，醫療資源是有限的。
請詳見康健雜誌（黃惠鈴 採訪、整理）
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