攝護腺癌手術後尿失禁和性功能障礙的處理

ECK泌尿科

                                              攝護腺癌手術後尿失禁和性功能障礙的處理
6 c" W$ p( O1 a( ~1 x                                                                                                             恩主公醫院泌尿科 王炯珵醫師
  y; q' F6 T; r! [6 f" T& o1 ~4 a
    在美國攝護腺癌是男性癌症發生率第一名，根據2011年台灣衛生署的統計，攝護腺癌高居國內癌症發生率排行榜第六名，隨著西方飲食的盛行以及人口老化，台灣男性發生攝護腺癌的人口也隨之攀升，是中老年男性健康的重要威脅。

    初期攝護腺癌的標準治療是根治性攝護腺手術，由於攝護腺位於膀胱下方，與尿道括約肌相當接近，在攝護腺手術時，為了將癌細胞徹底切除，或多或少都會損傷到尿道括約肌，因而導致手術後容易產生尿失禁情形。根據各國統計，一般會有3%至80%的病人在接受攝護腺癌手術後會產生尿失禁的情形。
) V. ?3 B4 `  n# y$ p  \  M
     攝護腺癌手術後的尿失禁基本上混和了四種尿失禁情形，包括壓力性尿失禁、尿急性尿失禁、神經性尿失禁以及外傷性尿失禁。所以在治療上必須詳細檢查，確定原因之後，才能給予適當的治療。
# y" c4 Z/ f: X$ v* ^; s了解尿失禁原因的基本的檢查項目包括了:
, r  p. Z3 U2 x0 I& |# e
1.尿液常規檢查:看有無感染或發炎的情況。
  @9 k1 U5 N' l7 ]- V: E+ C: k6 c: D2.攝護腺特異抗原指數(PSA):看攝護腺癌是否有復發。
0 t# i1 S, ?1 ~, {; X. X: ~" G3.24小時護墊測驗:計算自己一天漏多少尿，大於400公克算嚴重，介於100至400公克之間算普通，小於100公克算輕微。
4.攝護腺癌尿失禁問卷(UCLA):這是一份由美國加州大學洛杉磯分校所發展的問卷,病患回答五個題目，以判斷尿失禁嚴重程度(附件一)。
7 q( L" f# G0 q3 A% x% j5.膀胱鏡檢查:看手術後有無尿道狹窄、膀胱頸攣縮以及評估尿道外括約肌受傷的嚴重程度。
5 U$ M( W* k8 j  x- f( |6.錄影尿路動力學檢查: 這是評估尿失禁最重要的一項檢查，可以很清楚地了解膀胱的功能以及手術後發生尿失禁的原因。錄影尿路動態學檢查主要包括尿流速和餘尿量檢查、膀胱壓檢查、壓力尿流速檢查、尿道括約肌肌電圖、尿道壓力圖以及影像檢查等。
5 O7 l- b6 V$ Q, g0 ~% @8 ?: L$ R
1 V5 v. y3 U6 I, D+ ]  ?2 C+ G! z    根據尿失禁嚴重程度，有以下治療選擇:
1.骨盆底肌肉復健運動:尿道外括約肌由於手術傷害造成的閉鎖不全，可以透過骨盆底肌肉再訓練，強化骨盆底肌肉力量。恩主公醫院有專科護理師親自指導並擁有最先進的生理回饋設備，是治療尿失禁保守治療中的第一選擇。
% d, p" P; u' H2.尿道內注射: 如果骨盆底肌肉復健運動無效時，可以考慮利用膀胱鏡在尿道內打入玻尿酸，以增加尿道阻力，這是個簡單、安全的治療選擇，萬一治療無效，也可考慮再次注射或改採其他治療選擇。若病患有因為逼尿肌過動而產生尿失禁的情形也可以使用膀胱內注射肉毒桿菌毒素。
3.手術治療: 當病患的尿失禁情形嚴重影響生活，藥物及骨盆底肌肉復健運動皆無效，影響腎臟及膀胱功能，且病患能夠了解手術後預期結果和併發症時，可考慮侵入性的手術治療。
6 ?: a. [: E/ I4 ]' G, C
) l3 r% q+ K' J4 x    侵入性的手術治療主要包括兩種: 人工尿道括約肌及男性尿道吊帶。人工尿道括約肌設計有點像水龍頭的開關，在麻醉下將尿道套上一個可膨脹式的套環，把開關藏在陰囊內，想要尿尿時，就壓一下陰囊的開關，尿液就會自動流下來。報導歐美長期研究顯示，病患使用的滿意度相當高，不過由於人工尿道括約肌是個精密的設計，用久了難免會機器故障，同時少數人會有感染，尿道萎縮等情況，需要再次手術。

     男性尿道吊帶手術: 男性尿道吊帶則是最近十年才流行的手術方法，主要是在病患會陰部使用尿道吊帶，以增加尿道閉鎖性，比起人工尿道括約肌而言，尿道吊帶較方便，而且不需要尿尿時還要將開關打開，但缺點是少數病患會感染、疼痛和尿不出來的副作用。
4 \9 A6 E4 k$ v
2 T' j$ a1 W" F) Y    根據統計，攝護腺癌患者在接受根治性攝護腺手術後，約有30%至90%的患者會產生性功能障礙。性功能障礙的評估方法有兩種，第一個是國際勃起功能指數(International Index of Erectile Function；IIEF)，IIEF小於10分為重度性功能障礙，11到15分為中度性功能障礙，16到20分為輕度性功能障礙，大於等於21分則表示沒有性功能障礙。第二個方法是評估勃起後陰莖硬度，第一級為陰莖變大但沒有硬度(像蒟蒻)，第二級為陰莖有硬度，但無法完成性行為(像去皮的熟香蕉)，第三級為陰莖硬度可勉強有性行為，但未完全堅挺(像帶皮的軟香蕉)，第四級為陰莖完全堅挺(像小黃瓜)，代表沒有性功能障礙。

! h: O7 m- |. `9 u- ^+ C     病患手術後出現性功能障礙時，醫師會建議性功能復健，由性諮商師或醫師進行性功能評估，主要目的除了討論性功能對於生理和心理的影響之外，同時也需藉助壯陽藥的幫忙，讓病患能設法在一周內勃起三次，常見壯陽藥有威而鋼、犀利士和樂威壯為主。目前有犀利士可每天使用，作為長期復健治療。當藥物治療無效後須考慮陰莖海綿體內注射前列腺素，前列腺素是一種血管擴張劑，可以讓陰莖海綿體的充血度增加。除此之外，還可以輔助真空吸引器，使陰莖海綿體膨脹係數增加。根據統計，透過這些方法後可以改善50%至90%患者的性功能障礙。
# \. f# m5 @9 K8 V' n* V* @
, C3 I. v7 y  ]+ I6 l+ e    俗話說「活的久也要活得好」，這是現代醫學最大觀念的改變和進步，雖然病患的癌症已經治癒，但若是有尿失禁或勃起功能障礙時，應積極面對，讓中老年男性能活得更有尊嚴更精采。

4 ^# V$ n) w  U- X
; r2 _- f2 l2 x  u附件一:  UCLA攝護腺癌尿失禁問卷
( G, N' \& L4 S1.        過去四個星期，您多常漏尿？
- n+ W7 o1 b5 n- \    (1)每天        0
& {  p, V# [2 c9 T  H7 }7 e    (2)一週一次        33
    (3)少於一週一次        67
    (4)從未有        100
2. 過去四個星期，下列何種最能描述您排尿的控制情形？
) r0 s, o4 W) ^# K% R    (1)完全無法控制        0
    (2)經常滴尿        33
' |1 R& {4 Y, i, y% H. F    (3)偶而滴尿         67
: z! a( N) T+ [9 f) t6 _# k    (4)完全控制        100
3. 過去四個星期，您一天使用多少護墊或成人尿布來控制漏尿？
+ u+ Z& A6 T4 n! {    (1)一天三塊或三塊以上        0
    (2)一天一至兩塊        50
    (3)無須護墊或尿布…        100
4. 漏尿尿濕褲子對您造成多大的問題？
" w% P* x3 x9 R9 Y1 Y% |  O$ j$ T9 N    (1)沒有問題        100
0 A! o+ z2 x: |    (2)非常少問題        75
    (3)小問題        50
: }  n* l5 I; V" f) O6 E' U    (4)中度問題        25
    (5)大問題        0
5. 在過去四個星期，排尿功能造成您多大的問題？
5 S' Z# \: t- R! C7 O; a    (1)沒有問題        100
) I! p9 m. s4 C( {    (2)非常少問題        75
    (3)小問題        50
    (4)中度問題        25
    (5)大問題        0
3 h) `8 Z- {6 J" _% l' a                                               總分