隱瞞病情為理賠埋下糾紛隱患

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鉅亨網新聞中心　(來源：財匯資訊，摘自：經濟參考報)　2011-05-06 11:52:07　
如實告知還是隱瞞病情？投保時這也許并非一道簡單的選擇題。不管是因為疏忽大意還是故意為之，隱瞞病情都有可能在理賠時被保險公司拒賠，甚至引起法律糾紛。保險人士提醒投保人，如實告知是投保的基礎，應該履行如實告知義務。
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2 K" Q$ l+ Q' {9 E! m保單中未列明疾病可不告知
4 E- X* e* a$ i1 q2000年，孫先生給妻子購買了一份保額為20000元的大病醫療保險。9年后孫先生的妻子因慢性腎功能衰竭入院，他多次向保險公司索取醫療賠償，均因投保時隱瞞了患有糖尿病的事實而遭到拒賠。
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1 k$ \' \# r. K6 N  M, @' g法院經審理認為，孫先生妻子確實於1994年就患有糖尿病，在投保時存在隱瞞病情的行為。但由於雙方所簽訂的保險合同免責條款中沒有約定隱瞞患糖尿病的事實保險公司就可以解除保險合同不承擔賠償或者給付保險金責任，保險公司仍然有給付孫某保險金的義務。
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對此審理結果，明亞保險資深經紀人郭沖向《經濟參考報》記者點評說，如實告知是投保的基礎，如果抱有僥幸心理而不履行如實告知義務，會造成理賠的麻煩，但保單中沒有列明的疾病可以不告知。按照保險法中的“不可抗辯規則”，自保險合同成立之日起滿兩年后，保險公司不得以投保人未履行如實告知義務為由解除合同。

重大過失和故意行為不理賠

郭沖說，原則上保險合同滿兩年后，不管任何原因保險公司都必須賠付，但重大過失和故意行為除外。故意行為是指投保人明知不能承保而故意隱瞞，導致保險公司要賠償很大的金額；重大過失是指明知有問題而放縱事情的發生，造成對第三方的重大影響，這兩種情況保險公司都不會正常賠償。

按照保險法的規定，投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

正是因為故意不履行如實告知義務，過去不少投保人向保險公司提起的訴訟被法院駁回。

& p& B( H. n% D& v( Z2 m( Y" ?6 f2008年2月26日、3月1日，蘇先生父親作為投保人、被保險人向保險公司分別投保了重大疾病保險、終身壽險(B)等險種共計35份，身故受益人均為蘇先生。上述投保書中保險公司關於健康告知事項的書面詢問，投保人均選擇“否”。

: c/ E8 s& @2 c4 W7 V8 }1 X- T7 l2008年5月，蘇先生父親患病，6月5日身故。保險公司以其父投保時沒有如實告知有關情況為由，擅自解除保險合同并拒賠。蘇先生認為，其父在投保時沒有疾病，患病是在保險合同簽訂后，不存在故意不履行如實告知義務的問題，遂向法院提起訴訟。
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2 ?4 b+ Q; |9 l. k法院經審理查明，2008年2月25日，原告父親在某醫院進行檢查，結果為肝臟彌漫性病變。原告父親在投保書中“聲明與授權”處簽字，依據聲明內容，其應當對包括健康告知事項在內的投保書的全部內容承擔如實告知的義務。法院判決駁回原告蘇先生的全部訴訟請求。

明亞保險經紀公司北京分公司副總經理王鵬告訴《經濟參考報》記者，如果保險公司有證據證明投保人是惡意的，而且隱瞞病情對當時的核保結果產生了比較大的影響，這種情況下保險公司是可以拒賠的。
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王鵬說，保險體現公平和互助，如果每個人都“逆選擇”而隱瞞病情，最後保險公司都承擔不了風險，其實所有人都會有損失。
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