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平安就是福
2 I& Q4 j/ M( U7 A4 g2 T' U8 H+ [, C% E3 M
美國醫生的臨終選擇
* l8 q8 Q: W' h8 j6 W9 v1 B
* K3 s: d" z3 u5 b6 y. F1 y面對癌症，大多數患者走著這樣一條路：
5 y, t5 [( S9 [4 d/ t8 d* i+ V先手術，花掉數萬元； " a) M8 n2 w4 ]5 O$ N% m! K
然後化療，花掉數十萬元；
" ^ ~% J4 X; p% d, g不行再放療，再花掉數十萬元； / H6 \' f2 {% |$ ^/ G( p
接著轉戰中醫治療，花掉數萬元，最終人財兩空。 , w& ?1 N7 S- h5 f- W) M
1 {# @, C1 X6 C O' h& z7 s
親人離去後，很多人發現， 7 a8 n" s) _+ F( N7 v
我們對癌症並不瞭解，對治療投入了太多情感和期望， 0 }) G1 n" w0 }4 \* Y
反而沒來得及讓逝者享受最後的親情。 0 T1 Q: H) d" S0 u: A
# y6 @: Q; v% L6 C9 w& e1 V美國是癌症治療水平最高的國家，當美國醫生自己面對癌症侵襲、生命臨終時， & m0 m" p% j) p$ i$ a
他們又是如何面對和選擇的呢？ 6 v9 h, p- u3 I. D& h1 d5 Z+ v* ^
9 u+ b6 ^3 `: v. {4 b5 h
多年前，一位德高望重的骨科醫師，同時也是我的導師––查理，
3 C. @; `" {6 ~# C% t; i$ \; L/ Z被發現胃部有個腫塊。經手術探查證實是胰腺癌。
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負責查理手術的主刀醫生是國內同行中的佼佼者， 8 ^4 j+ I+ |- o0 ?7 j9 {
並且他正巧發明了一種針對此類胰腺癌的手術流程，
4 m5 T! O, |/ m; G7 g+ c可以將患者生存率提高整整3倍––從 5% 提高至 15%，
" j$ n# Y9 e5 L* O（儘管生活質量依然較低下）。查理卻絲毫不為之所動。
1 L# e+ l( S& O' s$ \他第二天就出院回家，再沒邁進醫院一步。
7 _/ v. y# q& y" x他將所有時間和精力都放在與家人相處，非常快樂。
6 O3 w3 s4 _2 B7 J; |( \幾個月後，他在家中去世。沒有接受過化療、放療或手術。
* n2 L2 W7 C/ K% V: ]- m& s他的保險商也省了一大筆錢。
# z3 U% y* F# G
7 m- v6 s2 N4 b有些醫生重病後專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌，
' ^* A/ d7 A7 T6 F4 v% x+ h以提示自己在奄奄一息時不要被搶救， ! k; f h% ^# a, Z: Q$ C6 p
甚至還見過有人把這句話紋在了身上––
% k5 q3 M/ b* l* ]
4 l8 u$ l% E- v: z/ B d人們通常很少會想到這樣一個事實， ) q1 S+ d' P9 U
那就是––醫生也是人，也會面臨絕症、死亡。 * B$ R1 y# e; F, K5 \& g# h) l: l' B
但醫生的死法似乎和普通人不同。 - a: A& U$ v* J6 C; V
9 P4 E( I& o4 k. \不同之處在於： 7 v& n2 }! ~2 T' @* o
和盡可能接受各種治療相反，醫生們幾乎不選擇被治療。
' \5 `1 Q5 o% ]+ E1 c6 V因為他們知道病情將會如何演變、有哪些治療方案可選，
. p$ [) m& s: d! C8 c儘管他們通常有接受任何治療的機會及能力，但他們選擇“不”。
, t. ~& b. M" R- H0 N “不”的意思，並不是說醫生們放棄生命。他們也想活著， - F: ^4 l* ~6 c# e! z
但對現代醫學的深刻瞭解，使得他們很清楚醫學的局限性。
* g1 [0 u! \/ k4 Q; a) v
. h& E( M; v) E+ [職業使然，他們也很明白人們最怕在痛苦和孤獨中死去。 # K3 a0 L8 h" N# _2 g w
他們會和家人探討這個問題，以確定當那一天真正來到時， * Y! V" q( M: I# g" O8 |1 e
他們不會被施予搶救措施––心肺復蘇術和隨之而來的肋骨斷裂 6 I- G% W/ s* N& n
（正確的心肺復蘇術也可能會致肋骨斷裂）。
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5 t; w# o; Y% c ~幾乎所有的醫務人員在工作中都目睹過“無效治療”。
A) \, }% w$ H9 J, y3 h所謂的無效治療，指的是在奄奄一息的病人身上採用一切最先進的技術來延續其生命。 8 m/ [) j G8 O$ _: u/ q# |! w5 h- I
$ S7 f" y* w2 N9 [; ^2 J7 O0 Y病人氣管將被切開，插上導管，連接到機器上，並被不停地灌藥。
* h, }( A1 k) t8 \# |6 `這些情景每天都在 ICU（重症監護病房）上演，治療費可達到1萬美元/天。 " @, ~' E& K; s+ v
3 z: t& I; W* @5 K/ i' _這種折磨，是我們連在懲罰恐怖分子時都不會採取的手段。 + c4 N7 u! K3 K- m: M; Y
我已經記不清有多少醫生同事跟我說過：
7 x% L5 l8 ~' A4 O. _+ ~“答應我，如果有一天我也變成這樣，請你殺了我。” , D. M( a+ A# ]5 F
, X! o s2 {% T# p0 _# f
甚至有些同道專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌，來避免這樣的結局。
' m0 b; F3 ~1 I7 C& j: f/ s3 {我甚至還見過有人把這幾個字紋在了身上。 % R( o3 }% n( u3 y: ~
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有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，
3 C6 ]4 ~7 l. A6 f" I但醫生們會盡力做“所有能做的事”，無論它合理與否––
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為什麼醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療，
& [- ?/ ], K i2 T3 L% [# E3 y卻不願意將其施予自身？ ) O W! e9 S$ w$ J
! M) y& T, y. A6 [) l5 r答案很複雜，或者也可以說很簡單，用三個詞足以概括，
) ^ b, c8 r0 t* o! o那就是：病人、醫生、體制。
0 O% r- S. J1 \
# Y3 i% [6 v N# l* P先來看看病人所扮演的角色。 8 X4 k% V" J- |
假設甲失去意識後被送進了急診室：通常情況下，在面對這類突發事件時，
@- e6 j3 J1 |. y$ ]甲的家屬們會面對一大堆突如其來的選擇，變得無所適從。 $ C7 \8 v0 B _$ D: _
0 C* m8 [0 H. e" u1 F z當醫生詢問“是否同意採取一切可行的搶救措施”時，
# @: u& A, r8 I1 J家屬們往往會立馬說：“是。” 於是噩夢開始了。
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有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”， s( g g K3 T* E% g! Y3 Q
但問題在於，他們有時可能並不瞭解什麼是“合理”； 3 ^% t6 I9 H( T- _
因為醫生在搶救時，他們會盡力做“所有能做的事”，無論它“合理”與否。
5 U/ ?: v _/ s$ q" c
! U+ r: n& a* m6 h% U, }- p不難看出，知識的不足、錯誤的期待是導致糟糕決定產生的主要原因。 $ E2 T+ Z! `' \1 } r
當然病人只是原因之一。 . p8 S" H- U7 e# D) B3 e; R
8 F! j% f/ ^8 M: F9 `
少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事， ) B! z' a1 B7 U. |+ {# r
更多醫生只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療––
- E3 p7 z! @' l. x* R; y4 ` n, ]醫生們也是因素之一。 6 l" f; B- T6 a5 b% a+ @
問題在於，即使醫生本人並不想進行“無效治療”，
( N% v* K5 b, [! e5 c9 h9 D卻因為有制度和法律在約束，
4 L6 i- S/ V6 v7 b. D他也必須得找到一種能無愧於病人和家屬的方法。 4 m6 O6 P! m3 H: Q: C9 K: s8 @6 v3 P
. ~5 u" z/ x+ ?- n& Y& o% p
假設一下： % }2 Z5 W% u6 b6 `
急診室裏站滿了面露悲痛，甚或歇斯底里的家屬們––他們並不懂醫學。 ) X# \ L; z, m2 n& m8 E" F3 h F
在這種時候，想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。 6 @- g Z2 @9 {% b
如果醫生建議不採取積極的治療，
S5 S6 C6 ~0 _4 ^8 q! L1 {那家屬們很有可能會認為他是出於省事、省時間、省錢等原因
# w2 ?: f; r7 p6 _才提出的這個建議。
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5 H( j; X4 `3 u/ q. ~! O% K有些醫生能說會道，有些醫生堅定不屈， & T" I+ z- f9 f. u. \ t9 b; J
但無論如何，他們面對的壓力都一樣大。 # t- N& {! @2 p/ n8 ]$ d, Z- r
當需要處理涉及“臨終治療選擇”一類的事宜時， 3 H- @, T: `2 s& t
我會儘早把自己認為合理的方案––列出（任何情況下均是如此）。
$ ]; L- }; I, Z j一旦病人或家屬提出不合理要求， $ f, w, Y* F: O, X! _
我會用通俗易懂的語言將該要求可能會帶來的不良後果––解釋清楚。
8 ^$ t; [* \& u# I' X+ K但在很多時候，醫患雙方都只不過是這個推廣“過度醫療”的龐大系統中的受害者而已。
8 ?6 z5 _/ @) d( ?. T A& A1 ~在一些不幸的例子中，少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事， , X+ I/ ]" i, ^# l3 ~
為了錢而不擇手段。 , X- M- z6 p# r
而再更多的醫生們只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療。 5 N5 n; p1 e( h" \* _& ?* j
, K( Q- c. @. p" [; N1 I4 N' S- Z
醫生們仍舊不對自己過度治療，值得一提的是研究發現，
5 J# v6 j0 b. f- K( E& a生活在臨終護理所〈所謂安寧病房〉的終末期病人， ' y8 x# ^$ t7 p: K# F+ k7 X
比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久––
7 `# C5 T* ^4 c2 K" A6 ~
9 A5 Q! e- u T不過，醫生們仍舊不對自己過度治療。 9 X; Y3 f; `& x7 a' M
因為這種治療的結局他們見得太多，幾乎所有人都能待在家裏寧靜地離去， : m, A# Z8 T+ F# ~8 T' x4 k
伴隨的疼痛也可以被更好地緩解。 ' d/ J4 h# U8 ^% [
更重要的是他瞭解醫學的進步，只需要對自己負責。
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) K4 I3 t) u! b臨終關懷和過度醫療相比，
* F5 C% O( I1 O$ q. N更注重為病人提供舒適和尊嚴感，讓他們能安然度過最後的日子。 |& `( y* M2 q8 I( I
+ l. l7 u5 e; h( k" W很多年前，我的表哥生了一場病，事後查出是肺癌，並已擴散至腦部。
/ \+ Q5 F: o( z4 W我帶著他去了各種專家門診，最後明白了： - b; Y, \9 ~0 y+ K' M
像他這種情況，如果採用積極治療的話，需要每週 3–5 次去醫院化療，
4 v! P' Z' Q" i7 i8 o而即使這樣他也最多只能活 4 個月。 - T/ f5 g$ P5 k
5 w- h% O+ V+ H+ S3 N/ z最終，表哥決定拒絕任何治療，僅僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養。
9 I6 B7 @" N+ k/ W5 \' j我們在之後的 8 個月裏共度了一段快樂時光，做了許多小時候愛做的事。 / M0 T9 S8 c1 m2 N3 F4 Q' |
最後他昏睡了三天，安靜地走了。
, T8 ?1 k, a, p9 o5 `3 ~ ) Z6 _" M$ w3 N# M
表哥不是醫生，
- o* q3 }; b- O2 d2 A& a, x1 W但他清楚地知道自己想要的是生活的質量，而非生命的長度。
5 o; O5 H' Z# h" ~ ; J$ ?4 e% T( Q6 Q; I/ U8 i: n& t/ X b
假如死亡也有一種藝術形式，那它應該是：有尊嚴地死去。
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- s4 v* c2 F8 w1 L$ ]至於我，已經清楚地向我的醫生說明了我的意願。
8 s. V5 J |# i$ I. ]6 c& P當死亡最終來臨的時候，我可以不被奮力搶救，而是安詳地睡去，
2 g: ]. x9 f; G4 `, k+ @( {就像我的導師查理，我的表哥一樣。 5 `9 a3 n/ G' ?) }# L# E. ~; i
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發表於 2012-8-6 12:40:41
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發表於 2012-8-6 12:59:09
發表於 2012-8-6 20:58:59
發表於 2012-8-6 21:10:21
