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平安就是福; E8 m; @+ ?& S, C7 f- \- R
! z3 S) f& N6 G
美國醫生的臨終選擇
7 z, p1 G, J( b# o5 N 0 m# r k' E8 k
面對癌症，大多數患者走著這樣一條路：
4 G: q3 N* n4 m, c7 _先手術，花掉數萬元；
; {3 D7 m: U6 w- R: E然後化療，花掉數十萬元；
1 g$ l# O8 ^8 g/ k不行再放療，再花掉數十萬元；
, T) @9 v0 z2 B+ |7 n接著轉戰中醫治療，花掉數萬元，最終人財兩空。
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親人離去後，很多人發現，
D* ^: N& \) n0 n- n8 a9 Q/ K我們對癌症並不瞭解，對治療投入了太多情感和期望，
, T3 r( s% I' K7 e5 y% M反而沒來得及讓逝者享受最後的親情。 , x8 o+ ~. ^6 x/ o& f/ C+ M/ g% ~
/ ~+ D9 H( ]; V3 D3 O美國是癌症治療水平最高的國家，當美國醫生自己面對癌症侵襲、生命臨終時， 2 \" m+ V y' m( Z, a3 @6 g
他們又是如何面對和選擇的呢？
, X, z4 y Q$ l* L8 N" j 9 ^7 L4 l+ n3 Z/ } Y' [; }' D6 J
多年前，一位德高望重的骨科醫師，同時也是我的導師––查理，
. e0 A! h) R ]7 h被發現胃部有個腫塊。經手術探查證實是胰腺癌。
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. w. m$ D% Q9 J' B& @* H負責查理手術的主刀醫生是國內同行中的佼佼者，
% g F/ g9 s f0 C4 w: t% v0 v) c並且他正巧發明了一種針對此類胰腺癌的手術流程，
/ P/ P9 h# h3 p9 }可以將患者生存率提高整整3倍––從 5% 提高至 15%，
7 ]5 I/ L0 w2 E0 L. l（儘管生活質量依然較低下）。查理卻絲毫不為之所動。 2 U4 C, X. y! t4 L: \) ^% ^
他第二天就出院回家，再沒邁進醫院一步。 2 _: }" a0 f$ Y: y8 j
他將所有時間和精力都放在與家人相處，非常快樂。 $ p, H2 ] Q- y2 n. z
幾個月後，他在家中去世。沒有接受過化療、放療或手術。
6 f& R0 @0 z# f: n" ~# W) V1 E+ `他的保險商也省了一大筆錢。 , K# H* R1 S7 M( [, @
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有些醫生重病後專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌， / K7 i$ P3 j' H$ v! c* c& U
以提示自己在奄奄一息時不要被搶救，
1 e# n3 o/ P7 g3 l' o) {甚至還見過有人把這句話紋在了身上––
6 A, r- O, I8 L6 J K( `. a # Z d2 i: H* J" p6 N* \, N
人們通常很少會想到這樣一個事實， 3 v/ @$ V9 W2 ]- ^0 D" I
那就是––醫生也是人，也會面臨絕症、死亡。 " M+ e) {5 \* N/ g6 a
但醫生的死法似乎和普通人不同。 + j5 T3 l5 D" V
+ N9 I3 n' ~/ _1 H. h# D! L不同之處在於： 5 H# l* O- p( W; Z) \4 g
和盡可能接受各種治療相反，醫生們幾乎不選擇被治療。 # S1 u3 H* q& U
因為他們知道病情將會如何演變、有哪些治療方案可選，
- g# q& u, Q; V& G% e4 j儘管他們通常有接受任何治療的機會及能力，但他們選擇“不”。 5 [3 P) E1 W" ?7 a2 F
“不”的意思，並不是說醫生們放棄生命。他們也想活著，
: o! b8 e0 F: H$ K% K0 d2 w& T2 R! `但對現代醫學的深刻瞭解，使得他們很清楚醫學的局限性。
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職業使然，他們也很明白人們最怕在痛苦和孤獨中死去。
2 N/ c2 W$ S/ s" A1 H+ R* a他們會和家人探討這個問題，以確定當那一天真正來到時，
$ M5 x' ]6 V3 M* \8 M) ?他們不會被施予搶救措施––心肺復蘇術和隨之而來的肋骨斷裂 $ m0 P1 Q4 r; O7 O; p: p
（正確的心肺復蘇術也可能會致肋骨斷裂）。
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幾乎所有的醫務人員在工作中都目睹過“無效治療”。
, X$ X `0 {$ S1 J8 t# u7 R$ g所謂的無效治療，指的是在奄奄一息的病人身上採用一切最先進的技術來延續其生命。 7 k# b% c2 _2 o0 r) Y
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病人氣管將被切開，插上導管，連接到機器上，並被不停地灌藥。
" n* \! Y6 n2 Z, a& A+ F這些情景每天都在 ICU（重症監護病房）上演，治療費可達到1萬美元/天。 + d9 n2 V' L+ E- o. a
8 F& n3 c' |9 }& c0 d, \/ U這種折磨，是我們連在懲罰恐怖分子時都不會採取的手段。 ' l* S o+ y% R' C) T+ y1 N! F
我已經記不清有多少醫生同事跟我說過： ' `9 D3 m, b" T/ ^$ P7 y0 a" S
“答應我，如果有一天我也變成這樣，請你殺了我。”
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甚至有些同道專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌，來避免這樣的結局。 " b' \* x# S4 A Q( @3 H
我甚至還見過有人把這幾個字紋在了身上。 1 K$ m$ J1 {( d4 i
- G& o+ x% K/ h7 V7 ^有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，
' }( N2 ^ q$ P- Z6 P- C但醫生們會盡力做“所有能做的事”，無論它合理與否––
+ L$ V! \1 N/ f& s * V, I) t9 F. o5 n; a
為什麼醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療，
% x5 g d# Z9 S1 U" y0 ~卻不願意將其施予自身？ 6 j0 M- X& X" B4 w
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答案很複雜，或者也可以說很簡單，用三個詞足以概括，
$ {9 R+ k1 J' Q3 C那就是：病人、醫生、體制。 2 v0 f/ n( s7 a, `& [
, `* c) c6 K$ E先來看看病人所扮演的角色。 + M+ K! V) [4 H9 s; Z$ j$ h0 t
假設甲失去意識後被送進了急診室：通常情況下，在面對這類突發事件時， + d- ~+ j& v6 g, f$ @
甲的家屬們會面對一大堆突如其來的選擇，變得無所適從。 & A) }( r$ N8 J! x2 f( e
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當醫生詢問“是否同意採取一切可行的搶救措施”時，
+ ]0 ^2 b! O! B- A3 t家屬們往往會立馬說：“是。” 於是噩夢開始了。 5 n0 B/ r, n. Q
: t6 }; N3 Z( S7 w) a+ [有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，
9 n3 ]& ^) D2 B但問題在於，他們有時可能並不瞭解什麼是“合理”；
8 Y8 I# N5 L( I7 J, a U因為醫生在搶救時，他們會盡力做“所有能做的事”，無論它“合理”與否。 - l5 P$ [9 K0 y; c4 ^) O* W
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不難看出，知識的不足、錯誤的期待是導致糟糕決定產生的主要原因。 5 p; ^! Q( v/ F( C2 ~
當然病人只是原因之一。
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少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事，
* v9 K/ M6 p3 H) x9 e) ^5 m- Y; |2 {& S更多醫生只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療–– $ s3 F* E) C5 s/ F+ A; Y
醫生們也是因素之一。 % Y: t: c6 s/ Q( L
問題在於，即使醫生本人並不想進行“無效治療”，
( j* e8 ^7 _. s% g1 t/ M& l卻因為有制度和法律在約束，
* O6 X+ U! ?: e+ T$ G4 z他也必須得找到一種能無愧於病人和家屬的方法。 ; ], {: j2 y( q3 d+ A% L/ L) C+ q
* S8 k$ n, p+ U7 L
假設一下：
8 \" n& y. Z. c. V0 k. T9 o急診室裏站滿了面露悲痛，甚或歇斯底里的家屬們––他們並不懂醫學。 p3 k+ |5 i* s
在這種時候，想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。 9 H& R6 H2 O' o+ t5 e! n5 f$ g' G
如果醫生建議不採取積極的治療， : W4 V( h s6 z p6 L
那家屬們很有可能會認為他是出於省事、省時間、省錢等原因 ' _2 p+ i6 a9 |$ w& n
才提出的這個建議。 - @- v, _) U" K
# Q, ?. x1 E1 Q- k9 g% A* ]
有些醫生能說會道，有些醫生堅定不屈，
1 {' I5 O) c2 z5 c但無論如何，他們面對的壓力都一樣大。 + p- C1 Q9 g6 }2 e. L2 S
當需要處理涉及“臨終治療選擇”一類的事宜時，
: ^6 c2 h$ x0 n* o. N我會儘早把自己認為合理的方案––列出（任何情況下均是如此）。
0 B* x: M+ _ I* [6 M; G一旦病人或家屬提出不合理要求， , m9 P6 @) Y3 p5 v
我會用通俗易懂的語言將該要求可能會帶來的不良後果––解釋清楚。
/ X& L. B+ _# S- a/ n) y但在很多時候，醫患雙方都只不過是這個推廣“過度醫療”的龐大系統中的受害者而已。
8 g$ E6 B( v) F" r; X在一些不幸的例子中，少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事，
0 U% R( A6 L6 g: Y為了錢而不擇手段。
# r) ]; o2 B3 F& P" }- H- |而再更多的醫生們只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療。
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# u; V8 M' q& l醫生們仍舊不對自己過度治療，值得一提的是研究發現，
6 x/ \" Q# J" L( [4 o# R, v( f生活在臨終護理所〈所謂安寧病房〉的終末期病人，
# J8 `8 E$ r; e* U; w比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久–– / |$ K$ M$ A/ v7 F# U
1 f# i2 i0 M3 V3 o# G K, ?. d
不過，醫生們仍舊不對自己過度治療。
/ Q9 B; z. O. B. v因為這種治療的結局他們見得太多，幾乎所有人都能待在家裏寧靜地離去，
0 f. d$ J& L+ \8 Z% s- U# c* _伴隨的疼痛也可以被更好地緩解。
& d2 v( w/ V! ?$ A& V2 q% b更重要的是他瞭解醫學的進步，只需要對自己負責。 7 w; N% j1 |6 O9 P( t$ C: G
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臨終關懷和過度醫療相比，
2 H* y; C& n9 d* T更注重為病人提供舒適和尊嚴感，讓他們能安然度過最後的日子。 . N9 m- G$ Q% }$ `9 r
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很多年前，我的表哥生了一場病，事後查出是肺癌，並已擴散至腦部。 - H% [' {0 H; A3 i) y1 E) y
我帶著他去了各種專家門診，最後明白了：
9 C. r( ~! _( A. ?" M* b% n' F像他這種情況，如果採用積極治療的話，需要每週 3–5 次去醫院化療，
- ]' S3 z" w9 E+ K( D$ H2 w) x而即使這樣他也最多只能活 4 個月。 - O9 K. N. D- }- h7 B# _6 v
" Y/ k+ ?7 |5 E( z( N! s: Z最終，表哥決定拒絕任何治療，僅僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養。 8 ^! \2 g! X0 B% J& Q4 Z
我們在之後的 8 個月裏共度了一段快樂時光，做了許多小時候愛做的事。 9 Z, G8 ~ i! y% s1 J) \
最後他昏睡了三天，安靜地走了。
0 I3 }7 C$ ^' h6 {( r: H F ( M# \3 }+ f- x, T2 M$ F/ E) V# ~
表哥不是醫生，
6 R1 g- ?8 |1 c5 g# ^但他清楚地知道自己想要的是生活的質量，而非生命的長度。 * }' a9 Y) A5 C: A+ V4 ?' @
% P; E6 @% _$ b2 c2 r假如死亡也有一種藝術形式，那它應該是：有尊嚴地死去。
- g" \3 q9 ?# s* P7 n0 Z
. Y5 ~4 [8 X! W, ?# s! W/ |至於我，已經清楚地向我的醫生說明了我的意願。 4 \0 b s# D V) F/ P4 r
當死亡最終來臨的時候，我可以不被奮力搶救，而是安詳地睡去，
" c7 [" t5 ^( Y; n; Z0 k7 \8 U9 k+ i, a就像我的導師查理，我的表哥一樣。
7 N8 ^- x! g; Q% v. _2 i( h" { |
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發表於 2012-8-6 12:40:41
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發表於 2012-8-6 21:10:21
