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平安就是福
0 q2 s4 w) z/ s- [; Z2 N$ z# n5 @$ M8 i: D
美國醫生的臨終選擇 3 P% V0 c; R5 z O: x
" I4 q6 v5 a* y9 C5 M+ i" @: c面對癌症，大多數患者走著這樣一條路： ' v' u- j9 }$ M; q( k
先手術，花掉數萬元；
' t' n: l7 @/ U然後化療，花掉數十萬元； + y0 C7 l5 L# E. C0 p
不行再放療，再花掉數十萬元； ! p I5 d d% b6 R: r$ Z
接著轉戰中醫治療，花掉數萬元，最終人財兩空。
% T0 {) L5 b+ W* q' V
& b& k$ d. I9 H3 G" Z4 f& R親人離去後，很多人發現，
8 B. Y+ T- g( \% _我們對癌症並不瞭解，對治療投入了太多情感和期望，
% h, V# E1 H- {( k! ?( f) T4 ?反而沒來得及讓逝者享受最後的親情。
: u" l3 h9 e2 H2 |/ T& e& O8 | / D. A2 u4 g# |2 J
美國是癌症治療水平最高的國家，當美國醫生自己面對癌症侵襲、生命臨終時，
% {" ~* L$ O4 D4 r: ]他們又是如何面對和選擇的呢？
6 i2 _) ?! E# P ! q! S7 k, W5 p7 _: ]
多年前，一位德高望重的骨科醫師，同時也是我的導師––查理， " e1 e( U+ }7 k- N$ N4 @/ h
被發現胃部有個腫塊。經手術探查證實是胰腺癌。
5 ~% T! k; `! C& x. U$ l: ], {
: v2 ~ g! F o" p負責查理手術的主刀醫生是國內同行中的佼佼者， ! H2 A5 L! t* D7 Q" M, v- A
並且他正巧發明了一種針對此類胰腺癌的手術流程，
) J ^" `* l" q- W& P1 \可以將患者生存率提高整整3倍––從 5% 提高至 15%， " `7 q) v7 |% d! Y. R" T- z
（儘管生活質量依然較低下）。查理卻絲毫不為之所動。 6 o* h3 N2 J3 L
他第二天就出院回家，再沒邁進醫院一步。
( _ A$ X) I; l* ]% i8 x3 e- H他將所有時間和精力都放在與家人相處，非常快樂。
1 R0 g' o5 F' ?. f: i3 I. m4 N# j幾個月後，他在家中去世。沒有接受過化療、放療或手術。
! V7 R2 N7 l0 j# L1 c4 Q6 T: u他的保險商也省了一大筆錢。 & u% ?# }; R* w( D
U7 y8 N, I& m; j y
有些醫生重病後專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌， & T) I6 k2 {" E- f) X, w
以提示自己在奄奄一息時不要被搶救， C* O7 v0 @! W& g. S8 E. b: f
甚至還見過有人把這句話紋在了身上–– $ y9 Q' L6 c& J2 H# B: K7 X. ]! I. l
4 u1 m% X: V, v- n4 l
人們通常很少會想到這樣一個事實，
0 M& P- @: H# z* Y5 n* G那就是––醫生也是人，也會面臨絕症、死亡。 J% ^1 l& x y9 h5 }/ e \! s# t8 Z9 O
但醫生的死法似乎和普通人不同。
9 J2 C! X D$ Z$ [, [. n7 e 7 F8 E" e) ~& d" ^( r
不同之處在於： ( N1 c5 E9 d% \" N6 |. L
和盡可能接受各種治療相反，醫生們幾乎不選擇被治療。 5 f, c3 D6 Z3 H% z
因為他們知道病情將會如何演變、有哪些治療方案可選，
& z: C; q: B* k p& Z9 f* u儘管他們通常有接受任何治療的機會及能力，但他們選擇“不”。 2 m n; u5 h+ f# z% a6 g3 \
“不”的意思，並不是說醫生們放棄生命。他們也想活著，
5 n# i3 o0 n- D* R5 x但對現代醫學的深刻瞭解，使得他們很清楚醫學的局限性。 3 k1 m3 V% e4 U* i5 k6 Z
: [/ h7 _+ N, y' z4 [職業使然，他們也很明白人們最怕在痛苦和孤獨中死去。
7 {: j6 O+ F/ i% E' |他們會和家人探討這個問題，以確定當那一天真正來到時， 7 U" a2 D! D7 p: s4 P+ m1 w
他們不會被施予搶救措施––心肺復蘇術和隨之而來的肋骨斷裂
/ S1 N) `; D* ]0 Z, P（正確的心肺復蘇術也可能會致肋骨斷裂）。
1 r |4 W& B8 q' Q0 x7 S 7 f: v" }# x0 S( D+ s3 e! @
幾乎所有的醫務人員在工作中都目睹過“無效治療”。
" p+ p/ V5 F3 d0 \; t5 b5 |所謂的無效治療，指的是在奄奄一息的病人身上採用一切最先進的技術來延續其生命。 $ y4 j2 g" Q- X4 j a$ F' P) d/ @
f# g( [' q0 o病人氣管將被切開，插上導管，連接到機器上，並被不停地灌藥。 4 i0 ?. k* z% H! |1 C9 `8 c) \
這些情景每天都在 ICU（重症監護病房）上演，治療費可達到1萬美元/天。
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3 x# k( j/ ~/ z7 m7 M! A( o4 m這種折磨，是我們連在懲罰恐怖分子時都不會採取的手段。 1 j4 h7 L+ G3 B
我已經記不清有多少醫生同事跟我說過： " u, k" y' p, r% }6 j
“答應我，如果有一天我也變成這樣，請你殺了我。”
6 x4 k: r4 O- k1 m
* B. e2 S/ ~6 e: N3 C( k8 r甚至有些同道專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌，來避免這樣的結局。
+ W0 q0 o) b3 a) F; P% Z3 f ]我甚至還見過有人把這幾個字紋在了身上。 0 X$ i3 L# q4 ^7 Z" e/ A/ E
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有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，
! f( \4 N/ o+ ~) k" K' L, b c( j: Y但醫生們會盡力做“所有能做的事”，無論它合理與否––
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U7 k& E+ ^' z1 C為什麼醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療，
1 Y% D3 r( z' }/ d7 o! x: d M卻不願意將其施予自身？
; s$ _# n N w% f: e
3 `3 |# Z$ E" h3 }9 a8 @答案很複雜，或者也可以說很簡單，用三個詞足以概括， + G$ }7 q P& ^4 e1 T1 e
那就是：病人、醫生、體制。
& ^# F! r: N) J, [
) j* |6 @7 t- h9 K先來看看病人所扮演的角色。 # V+ K* R* a& ^/ Y: a* T% i+ U0 B
假設甲失去意識後被送進了急診室：通常情況下，在面對這類突發事件時，
9 O7 I1 V& k/ K6 c甲的家屬們會面對一大堆突如其來的選擇，變得無所適從。
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當醫生詢問“是否同意採取一切可行的搶救措施”時， ; @. ] b6 h w) w3 P( K k
家屬們往往會立馬說：“是。” 於是噩夢開始了。 8 |. t: j, s1 Q; v
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有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，
! O; Q" d4 g7 \0 ^+ \但問題在於，他們有時可能並不瞭解什麼是“合理”；
0 ^1 [ T( X3 x因為醫生在搶救時，他們會盡力做“所有能做的事”，無論它“合理”與否。 5 z, L7 Y+ q; `; ]# D: y5 @, m. d8 i1 W
, ^; ~8 b4 O& j% v不難看出，知識的不足、錯誤的期待是導致糟糕決定產生的主要原因。 4 }; a4 M2 a% D: m7 Q/ Q
當然病人只是原因之一。 * @# S8 h7 ]4 n! c; R
4 l" m% B @7 S7 E1 u少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事， ) {) M1 d6 i/ |
更多醫生只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療––
% B7 {9 s3 s8 Y q [: {3 ^( y醫生們也是因素之一。
2 X3 z [0 ~, w3 ~0 P! B: `問題在於，即使醫生本人並不想進行“無效治療”，
# v& z8 z0 H8 F. e. j卻因為有制度和法律在約束， 2 o b: }1 I& J
他也必須得找到一種能無愧於病人和家屬的方法。
0 ]% \2 J& u) c; d' h
: x$ W8 J' \2 h$ o假設一下： : _8 c' `# H" [/ J) B
急診室裏站滿了面露悲痛，甚或歇斯底里的家屬們––他們並不懂醫學。 8 H6 A# E8 s1 y: f3 `9 Q
在這種時候，想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。
) K: f5 H9 X2 D" H1 z如果醫生建議不採取積極的治療， ' P$ W C% _5 a7 e& N+ g7 f
那家屬們很有可能會認為他是出於省事、省時間、省錢等原因
. K+ T+ a: k7 }% K, H才提出的這個建議。
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5 W7 D$ x2 A7 `有些醫生能說會道，有些醫生堅定不屈， 3 Q0 K+ i( w7 ~/ y5 h' F
但無論如何，他們面對的壓力都一樣大。 $ h6 w [ D4 a/ x$ e: U7 E
當需要處理涉及“臨終治療選擇”一類的事宜時， 9 r( Z; e& G& H0 o0 i) s
我會儘早把自己認為合理的方案––列出（任何情況下均是如此）。 9 ~2 K/ W/ N% F" r* q' t1 D
一旦病人或家屬提出不合理要求， ; h5 F' j- R P" n0 X
我會用通俗易懂的語言將該要求可能會帶來的不良後果––解釋清楚。 5 o. p- K# n- v* [$ |9 F w! x
但在很多時候，醫患雙方都只不過是這個推廣“過度醫療”的龐大系統中的受害者而已。 & f, H: ~! X/ w, P
在一些不幸的例子中，少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事， ; \+ P5 r: R& h5 q0 X S& S. b
為了錢而不擇手段。 + h. i. K; v% x* o+ i9 ?; ^4 @
而再更多的醫生們只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療。
. e9 z; Z b/ Z* z. j& G( P
9 y1 |4 N1 ]2 d$ O5 G z2 G醫生們仍舊不對自己過度治療，值得一提的是研究發現，
1 @6 s; W9 `: \2 d g生活在臨終護理所〈所謂安寧病房〉的終末期病人， 0 O# k j% d& r5 S. B
比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久–– y# |" C. t/ _( c$ s6 f" c
' G4 }! d8 z- J4 ?0 I1 C不過，醫生們仍舊不對自己過度治療。
9 B) F+ X; J# c+ b3 m, v因為這種治療的結局他們見得太多，幾乎所有人都能待在家裏寧靜地離去，
5 r& m9 _# K+ E% } E8 ]伴隨的疼痛也可以被更好地緩解。
! q; |0 g h/ O# J更重要的是他瞭解醫學的進步，只需要對自己負責。 1 q: ?4 k! c" S+ R, u" G
2 X2 j0 G" k& m) [" [ i9 C. ]
臨終關懷和過度醫療相比， 2 _" ]/ s9 N3 N4 {0 i. y- [1 R5 x
更注重為病人提供舒適和尊嚴感，讓他們能安然度過最後的日子。 d% F# t c+ S2 v6 ]5 k, K+ r
: Q9 R; m' W7 b8 ^8 [5 F9 y很多年前，我的表哥生了一場病，事後查出是肺癌，並已擴散至腦部。
2 O7 ?8 ]( w3 c C8 m2 q) v* ?我帶著他去了各種專家門診，最後明白了： 5 K5 [& I0 e. S2 J
像他這種情況，如果採用積極治療的話，需要每週 3–5 次去醫院化療，
. L6 t9 y/ n4 t而即使這樣他也最多只能活 4 個月。 + c, a3 m/ X( ~( b4 s1 U
1 o3 M1 o* B" B. o& C6 K* n最終，表哥決定拒絕任何治療，僅僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養。 8 u( J. O |9 I* O
我們在之後的 8 個月裏共度了一段快樂時光，做了許多小時候愛做的事。 ( {& c. K. d+ j' F/ C
最後他昏睡了三天，安靜地走了。 , I% e* F3 j7 _9 S& ~
w# {- A9 R& Z表哥不是醫生，
! c' B1 Z$ |/ ]( V4 n5 T* c但他清楚地知道自己想要的是生活的質量，而非生命的長度。
( I+ a/ l" O4 _3 r( I- W+ z
: Q1 E! i7 O' ~6 ~( Y假如死亡也有一種藝術形式，那它應該是：有尊嚴地死去。 $ U" N2 F; Q& s: F U9 A& A
1 q3 }3 [! _9 R; x0 Y0 e9 Y9 Z
至於我，已經清楚地向我的醫生說明了我的意願。
9 y, x* H6 o, j) O+ C9 a7 _ c4 t" }當死亡最終來臨的時候，我可以不被奮力搶救，而是安詳地睡去，
7 D5 g/ }3 z1 _9 ]就像我的導師查理，我的表哥一樣。 & B: M* F, A8 D, Y
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發表於 2012-8-6 12:40:41
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