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標題: 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧 [列印本頁]
作者: 阿慌    時間: 2011-8-15 15:15
標題: 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧
花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
7 }, R" a8 K* U5 J3 c理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無. I, f' m$ U1 I4 t" u
法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不 ) J2 p' a3 |% d9 y0 W# U
被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 + j' b# H; a" X7 n3 A3 g

5 \! M. X* ?8 J" r2 S〈爭議1〉住院理賠日額少1天' D9 B. U. r+ ~
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
& G9 L1 o- y, O* q8 v# x現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
% F0 N4 |- a& E& ^% y, h# |償金。- i2 i' D! }0 P$ \7 \  z; V

' O/ y; |8 n: l威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司5 ^$ R$ W0 N8 a* w% B8 \; u
依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
* R7 S: E+ o6 ^- J6 w議。
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  l) R) T: v) ~, H* H保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿 : Z4 `! Z0 I3 h6 z: d
潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日
$ ?/ E$ z) f& Z+ [; @7 Z額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公; J! J# t  q9 R* Z
司才會理賠3天日額。0 ]& }. v" |& n; q* Y' f$ r/ v3 ^- V

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〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
1 {( z# m( c- f案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 4 O% k4 D! `/ M- v' l8 K- A
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
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3 a8 @( D4 d% }. ~5 C6 ?一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診1 g- R2 T2 J8 F0 ]; ]
津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以: F' ]& C% e/ {& q
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款$ S1 a. o( Z0 t- {/ f
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
2 g9 l2 h+ X$ s8 a. V' E上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 2 b* ~9 S' R+ E* C! T1 a1 D
給付。
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! u1 b* [6 H6 F8 \7 Z/ [# L5 M# c〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
* |. |% d# X, O$ ^; u; b- i案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
& M+ V  y0 B, A4 i- t1 J與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外) a9 _: A, ~8 {. S( Q
責任還一堆，那不如不保。
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中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
+ F" m1 I! {( w! Q0 Y3 ^7 v會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判 9 D. Z5 f2 z- y$ Q/ w
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變2 j7 u5 F( n/ z- F% Z
更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
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: P- H# E$ y: g, N〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
0 h: g  \# X0 d4 q3 X- Z0 w( Z案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相7 n9 Z' V) B* k5 b0 Q: ^0 Y$ U, w+ L
關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
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4 M3 \: B$ X5 q7 P$ U1 C$ ^一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該 / ?6 Y! k( M, a0 J' J
賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解" ~2 u1 n* \3 ^: @/ }
釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
* Z8 `! Z) g1 D- u4 O理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
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〈爭議5〉先天疾病不理賠1 \! H2 ]6 {( T- s8 j
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
. b' C. c. R: b  {; [7 S. E8 [險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
2 [! d/ j( Z+ x3 J$ q理賠。6 M; L% T* W9 o  Q0 w, f
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
/ w9 z5 ]: W3 `# l$ \8 Z此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查6 H1 _$ J! x3 b' ~; C. ?
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
1 a! W6 _/ \0 k* M, r1 }業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。6 N# B! }. H7 V
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3 E8 p: t- }) s5 g* ?% ]〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠$ G: _9 m/ r7 C5 q2 y$ f0 P
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 5 Q5 h# C/ K+ B5 f* ~
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。# h( @2 z/ e9 @9 I
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外
7 @" F6 ?( v3 G, H8 o來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
$ ?) O$ b6 R! l) X1 |3 {+ }5 l4 L: y此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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  T$ r, @# l6 n! v& z* T; p阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
- B- g# Y. x; ~傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是 & B( t* `" R  e7 }
閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
% S6 G! P$ k9 S0 [: q2 M, |3 ]管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
2 T# T$ z; ^: W& a% D療險理賠條件。3 {" E' d2 I$ a0 Y

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3 b9 }3 k. w1 |〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
0 H# A: p  ]" _6 a$ J+ l: l# C案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
1 j/ r, ~, j3 W處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
' r% g3 ]1 }, F未實際開刀手術治療」。1 @* P, b, }- i/ G2 b, q

, E) ?# z5 _$ o- Q! h2 m除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
+ ^9 M- ^1 \5 M- n否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
4 x3 a$ q2 u5 r; l- S0 Z" Z+ z動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
* C" _* g( O: @- [2 K- y$ H高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。" A6 j( \% [( H2 C" ?1 w! A

2 ~$ W+ G% \* Z, w8 u8 ^賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
3 i7 w1 H* ~9 k6 c事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
0 E. M' B( L; V& r7 L* d「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
" x3 T$ a" I6 s除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。5 j' h& N9 r% s" J7 ^, y1 w1 @

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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告6 q& w; N4 A% B$ i, E' w
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於; _# T2 G( C' a
惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司
% b0 N5 t0 W5 M+ Y5 g要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。# Q( ]. |! R+ L1 D* O8 {1 I

) V3 `8 F3 K# z1 \! }0 f根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告
: C* M2 ^5 v7 ?( c3 q% q單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
) c) ?0 @# d: a* w/ C  u# E* d查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不0 }0 s9 ^8 V$ B* Y
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
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5 y  I( D* J7 r& q5 `# x0 W以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 2 j  z1 i0 M) @+ E
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不: a; k3 J5 G: @% Z
提出病理切片報告，保險公司可以不賠。( U- V5 P8 x& g- `5 O

7 y. I1 f! R8 q  i$ W- t只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也0 x) v1 i5 o/ b
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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作者: LingXiong    時間: 2011-8-15 16:11
保險公司的最大垢病是：
2 y) u* A# `7 V% {       拉保險時一張臉，
" o3 v5 o! x1 o) c       申請理賠時又一張臉。
作者: 霸川    時間: 2011-8-15 19:22
最好都不要用到,讓身體健康



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