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標題: 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧 [列印本頁]
作者: 阿慌    時間: 2011-8-15 15:15
標題: 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧
花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的6 a# e. A$ m( j% ?6 C9 M1 [
理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無4 j0 }$ z# p/ l5 K! w5 a$ o; `2 @3 A
法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
' V4 l: t% a. M1 M% ?0 j被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。 & ?- P  T% i6 ^/ l
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〈爭議1〉住院理賠日額少1天- a3 J  a0 @6 p& b3 W
案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發
' P& |) K5 O) b% ]( o7 R現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
1 l" ?0 q4 `9 @: m# \' p+ f償金。
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. L( ^3 C6 u+ f8 X0 T8 ^' q- h威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司" Q/ k0 Y; c4 ]
依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭 ' j. L: e+ |! W* o/ C5 d7 ?4 `
議。2 p9 d9 n/ b# T; X% ^' i

) d2 y. i6 i0 w% S$ y" M% }保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
* ?5 x8 j, V! }  D; i潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日, _4 G0 s$ v& t2 s: x, U0 o( J
額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
) O+ G$ E, T& l司才會理賠3天日額。
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〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
- T6 x* o/ z8 N" ?% |案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 , G) C% z  k* X3 l" O# T; p. m
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 % i" _" p; Q$ m4 i+ V" j

' m. y9 j7 _2 T' j( a' u一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
9 _9 S/ o- i( V7 ^4 X5 \! h津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以1 ^( x& L$ V2 f, C  v& w! x
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款4 S# x0 n) t" ]8 z5 [
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以
/ d7 H* M5 k2 ?6 |- D& L/ l4 @上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 ) Y* i5 e6 S, A7 U" n
給付。
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1 H1 b8 G" T/ W: U; N6 z; k' X, N〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
& C' `; a( Q" Q% ?. C案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍3 H+ H3 a7 Y6 B  f4 l+ O
與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外1 F/ D) m7 X7 c2 a9 d
責任還一堆，那不如不保。
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) d/ s: `  n. ?/ ~中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機
7 t' F; y. ]( @, c. H& J3 a! l" C會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判
5 W! R5 g/ z2 v; F5 l  Q+ J; i斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
( w: V* W& b9 V! v5 m0 I. i  t更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。& v3 f: r& U5 z8 L/ `3 E
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〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
5 ?: u+ b3 N8 @案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相
' M0 V; V: j% q! y( l$ F  e" a關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。7 S1 F3 a- \8 ?% \( |8 u

5 @! j3 u5 r5 s1 m$ h一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
8 S4 i, J4 O* Z$ A/ t賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解3 O8 j* |' ^) ~& `9 H! N
釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會
. @( N3 q: Q# p* l7 T理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。4 ?% ]" @* S0 a- L% d" f! q

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〈爭議5〉先天疾病不理賠
7 t/ M3 i$ H8 i1 P案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
4 n+ e% u1 q0 G9 L險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕 - j0 M( p' D% h
理賠。% h* j9 E* b+ z: R' b
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
' [* X( f" X' z此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
* f- h, ^2 C0 d" R0 P出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事$ H0 G/ V' Y6 H2 t3 ~: n
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。  p4 O4 Q. d) g! R1 G( j4 J/ R
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〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠$ w- [4 O  Q- ]( I$ _+ o/ L+ |
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 6 W6 b  M$ ~. d
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。6 _1 Y1 `3 {3 Z) H* s- Q
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外* f" Q# A& @1 e9 d
來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因
) {+ I, c! h  P* P. z此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。3 j# ^4 r) P+ ^( k
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阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭. m; d- y3 [  N9 K9 i" K" T( v
傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是 % d  T, p6 L/ n$ }4 N4 d3 |
閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
0 \, ?! @; S( ^! K管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫, ~' q! i* a% y: }7 B, c
療險理賠條件。
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〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金. {4 j+ O% m* ]9 J2 ~  b
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除
( L7 g1 X2 Q% G6 b8 e" z處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並1 [% M, b! t% P( `' l
未實際開刀手術治療」。
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. M; e8 H1 K* B+ R( ~除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是- X/ G% F  Z# R* R1 T0 e/ ~7 B
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
. h/ _( P0 D' A2 B  P2 I( o. Y動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不! N- M, B$ Q! W9 F8 ^4 j
高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。& I8 x" c2 L9 a* m- d+ F, S9 N% q2 F

5 `3 ]- H" v3 K  m2 U賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好. k+ X0 p& l! I, D
事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 : m% B; f6 l" l, Q% r" z* m/ j, B
「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切: D3 u4 I% Y. h- D2 l
除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。. C2 o) s' c( ^! ?) L7 l' [

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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告+ U) A! j9 @7 }( K7 u& S# }
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於, h& T( J* ^* X5 g4 w/ s1 ]' j% `
惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 7 T5 ~- ]7 A" ?5 q. b/ g  ]3 O% c& j+ S
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
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8 v" k" d8 ?2 m9 n0 d, W根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告/ s5 I& _2 y$ Y( K
單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢
8 {$ b9 M2 w# g; N) S' s, S查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不# U/ c( ?. ~# y
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
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+ ~9 a: u1 B: c以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 & ]9 z8 H: f( H3 S4 L. G
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
6 F7 o' Q9 V/ w# n5 t* E提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
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# \- c9 ]. |6 N. y* b, I  y1 R只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也
$ q2 G3 g6 N5 e9 B( ^要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。- s+ }3 j1 k  R8 f+ x
作者: LingXiong    時間: 2011-8-15 16:11
保險公司的最大垢病是：
8 G7 O8 v1 Q1 Z3 y) e- J+ ]       拉保險時一張臉，
0 m7 p6 }; {' r0 L       申請理賠時又一張臉。
作者: 霸川    時間: 2011-8-15 19:22
最好都不要用到,讓身體健康



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