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標題: 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧 [列印本頁]
作者: 阿慌    時間: 2011-8-15 15:15
標題: 保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧
花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的
2 a6 j: b! v  {5 L+ U& U理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無
$ t: J+ i' i# }, P, |法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不
) U/ G; U! R8 I0 M7 }9 [8 U7 _被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
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〈爭議1〉住院理賠日額少1天
( V2 M% u0 \6 b2 |  t案例：阿潘因為車禍住院，第3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發* Q7 x4 `( o$ {; h, S  r
現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠2天日額補
% S& w+ W5 F9 f  A8 E9 A償金。
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威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司
! o/ {8 S/ c# V7 B' C2 ]9 C2 z依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭
# k' p9 Y: T# h% V議。9 f+ M+ a+ y, J) \) ]
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保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿
0 S3 T$ Q) n+ _4 W/ m潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日' e# u4 Y8 \/ H
額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標注從 8月12日住院至月14日，保險公
5 ?. U' Z/ K% e8 V' w7 X" |司才會理賠3天日額。
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. e% p: B3 V, y- G〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼
9 Q- |) b, F8 ~, i3 O5 T  C案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 * S/ o4 v& }5 K% a2 m
休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 ! I1 f- v3 b3 Z3 J/ T
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一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診
4 L( c  `( U# V7 x津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以
- s' }7 U0 W* p阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款7 R& t3 k7 ^0 ~/ P' F" c; m
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以5 k( v! h9 z8 E, w( F! C# ~5 z2 X
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 . S/ F% d- P. ~$ D& Y
給付。
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  L* J+ B7 n: x. u〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
+ q5 s' a; j2 c8 _9 b* C案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍
+ b4 d; I8 }% X# w  {與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外8 o' d; [$ M; w& f4 T
責任還一堆，那不如不保。
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# Z2 O; l0 P( Y  t4 C8 n中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機+ [* L9 L6 b9 q6 D6 D2 |+ O
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判 / s; Y1 w( |! G  t
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變
% E3 e2 P3 \2 h9 I. M4 u1 a9 R- q更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
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〈爭議4〉癌症併發症不予理賠0 H/ J6 c2 t$ ~0 ?
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相# _3 y- b& o9 u
關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。# _* k* g) P4 C" G

( w8 D& X: E+ Y一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該
7 Z* Z; X9 Q3 }賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解9 J7 D( P" R) L5 Q
釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會2 m6 l* y/ C. L( |2 _) a
理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
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〈爭議5〉先天疾病不理賠
. a! v; a" _( H5 R3 ?$ U案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保
9 D$ a! L' ^% T險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕
: j4 H) K; C" L# h: D" f" K2 Q理賠。+ C% d9 U7 l6 \  H" P5 s4 s

" V0 Y, s/ q. n+ i- p  b由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因
/ F" n* Z9 B, E( ~2 Z此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查
7 Q9 i- [) c7 d/ `: N: h9 k出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事
$ [$ j% }& L; e業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。1 c$ L8 P& `  j& G. c
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〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠; N% [  j6 h6 ?  I  q
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 ; Y; @7 ~8 F( x2 D# k6 V* K
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。* C' Y; ^  O4 k  q' z5 t0 m
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外: f2 q* m4 d$ ^4 C
來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因. D) E- r6 E( ^
此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
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! O7 T8 g7 q( D# K. k阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭
% w0 m/ [  m0 G傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是
  F5 ?+ y0 A0 y$ R閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不
, E. s: E" q) ~9 `7 H管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫
5 w) S' I: V! a' E7 q# ?# u0 w療險理賠條件。1 v3 o9 }$ m+ M- b

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〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金# A9 u$ H- @3 o) x1 U, E
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除8 J, j; g1 i- y; ?9 M8 D+ ?
處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並
4 f' c( S* l0 X0 U未實際開刀手術治療」。% r  d0 q" M3 C! f7 ^8 _+ G
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是
# ?6 W  C, I8 Y% {  `否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要
3 E% @+ z! U7 M動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不
$ e. |4 s4 r8 g# ~* W高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。& M) y9 w2 j6 b( S. a1 i) D  V

6 v0 l: G; H" A6 q, M1 M6 B賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好
+ x$ a/ h& B! G8 V. G, }! G2 b事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量
5 E( }3 y1 ]8 V% ~/ ~3 B「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切
4 w9 u1 \% R& F! _: A+ G/ ~6 q除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告5 K9 n8 w' _* O5 Y
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於& h7 Q* i* {; |: d+ Y$ `- t! f  g
惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 1 ~3 k/ U" J& i, I3 U( |+ A' o
要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。; A4 H6 v! ~& N! a# J& g& z
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根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告6 l6 Z1 m9 F0 p
單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢; _: [( O! W3 y
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不* C. a: E' C" _" g/ B/ I4 G
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
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以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 - l8 I; |% d( i' q- P( P
款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不
0 R* G$ i- n5 L' d0 @提出病理切片報告，保險公司可以不賠。5 o: X$ [* b$ E/ t
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只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也/ q. t- v4 N8 V  b; z
要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
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作者: LingXiong    時間: 2011-8-15 16:11
保險公司的最大垢病是：  e! U$ Y6 @; v$ B4 v7 J/ s3 p6 ^
       拉保險時一張臉，% e' n9 O5 A( N7 j$ v  k
       申請理賠時又一張臉。
作者: 霸川    時間: 2011-8-15 19:22
最好都不要用到,讓身體健康



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