9 U/ H. ~ s7 u9 ]0 N0 Z; d〈爭議2〉到急診室打點滴，卻不理賠急診津貼; i6 d) p; `; i
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室打點滴，3、4個小時後才回家 ! ~5 r) ?! E+ ]* D休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。 + Z0 W- g: d, L# y. @* s4 o& g ! w- `% Y5 H2 P; d2 y% o一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診; ^8 k$ \0 B5 `7 G% t
津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以6 U; E7 L9 q' L7 R3 }/ O% j' v T
阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款 d8 N! i) z& ~% O. A3 y2 e+ H
中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以/ ]" t9 n5 |$ j8 S/ Z2 |
上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關 / d3 Q0 W7 `" S2 Q8 y s1 r給付。8 n; t3 M% R Y2 ~$ o/ G; X
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〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任 9 B& k# i7 ?" X案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍 ( |6 |* Y, z' B9 c與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他3成保費，除外( E' o3 ^1 j! E* l( h
責任還一堆，那不如不保。 8 {# j2 x3 y6 h& C2 T 3 r' x& @3 u1 B! z7 W0 ^# `中國人壽理賠部經理蔡榮傑表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機* u3 j' n& A1 e$ U1 v H# b
會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判 7 l2 O+ b! O, c3 ~0 F: C( ]
斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變 9 D* ~+ C# G" ^! y* X更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。 * ?' I7 u: z; W2 z0 b# Q6 k7 F v. ~6 f. i4 d' p+ A
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〈爭議4〉癌症併發症不予理賠9 `; Q% @( S D
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作複健。但在申請相+ X$ A% i6 _: D# w& u2 M5 C! I
關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。5 B) G, s- Q8 h4 m, o
8 l6 n% j5 I' d7 ~一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該 / ?% Y3 P. H8 F6 I+ o6 m
賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解5 \9 z# F6 ]3 Q! f& [- ]" {
釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會 $ a2 k5 K) j: T" Y! N' X理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。 % B, k4 @- [( W( d" s9 w 5 D( Q: V$ W$ j A6 K % R) }; [2 \$ `9 m+ A. G2 m( x4 C' K% a$ B8 |, z
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〈爭議5〉先天疾病不理賠& Y3 s: R+ @& }; [6 X1 Q" g
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保2 h+ s; p0 i( D( u! f; a% I) f& n
險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕 / b, p% T3 F& |; b% p理賠。6 ?2 C5 l9 \' w! H8 s1 z: U
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由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因3 ~. \- j6 r$ Y6 ?$ z; J q
此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查. e# A- G. n0 `2 _
出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事3 p' p7 M% V. p8 u
業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。1 {2 v, v8 e$ `% R- v
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〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠 " ]- F+ U0 |! S. v案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳 3 C+ ~6 ?4 F, u$ W! r& A8 _+ ~0 @
踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。1 q" x0 A/ C8 s+ f. N$ g
臺灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外6 o/ @ }9 j6 w5 j9 U0 j
來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因" B) |! ]- @$ j
此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。 9 W* C& c; }4 o. c# I* Z 4 Y% o* O D9 o/ S7 \5 j7 C阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭 1 I+ x3 E/ m e+ R+ z9 I傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是 6 x* V, M4 x9 K& X
閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不 / C* y a& ~6 W5 J& d管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫# d% c1 B! @- h. [4 Q2 ?
療險理賠條件。 - Z2 R+ Y I* @2 N! X# {' K( |' o! Y; v; r$ k* b8 \$ }
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〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金3 d9 t5 _. N- E) y+ C1 x, X
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除1 L9 j7 \' ]. W w# j
處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並9 ^5 i* T) o7 h' s+ t" U3 V
未實際開刀手術治療」。' M' ]0 n, Z3 N1 z: L
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除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是" ?) [1 i, H0 g
否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要 # ^8 \, _" A. ~7 ~動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不 4 n3 R9 P. m9 `9 C- K高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。 6 E. s" y3 d. S; z* }9 O! B ' ]+ ]( h/ L1 w2 l3 s0 F+ |3 r! V賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好 * t2 L5 k3 x2 E# E, C1 W/ F1 J事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼儘量 7 ^0 f% `+ n' g2 c「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切0 u. g# M( f/ e
除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。8 X) f8 V( m* \! d$ F3 t/ I
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〈爭議8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告3 V% _* }) o5 _; x
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於5 @, o, R/ H6 r
惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司 ! J" x/ m7 v. ~% Q要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。1 y; N7 j8 d% k. I7 t
* W7 L* y* F- l6 ?根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告+ L$ M3 {" O' `3 b; j' t0 `* _
單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢3 C' `& a/ O0 B1 G8 ]6 M
查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不5 Z0 l. l6 L8 q) f! n! m- z
附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？ & N' c8 J/ t& _8 a* i' s ( z: J: F1 R3 F/ _以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條 # A3 {0 T. j+ ?: b C; u款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不 , m3 b) Q% N( u. G提出病理切片報告，保險公司可以不賠。) n4 |# L3 m( |0 z/ d" B
3 n4 }! P9 [2 A6 u0 k7 c只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也 + r9 v T& c$ K& F6 g; k/ j要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。0 N; U% z8 W$ N+ ]/ g 作者: LingXiong 時間: 2011-8-15 16:11
保險公司的最大垢病是： 7 z+ @6 S" b* |8 z8 n& c 拉保險時一張臉，4 A) s' x% p, `, O$ p
申請理賠時又一張臉。作者: 霸川 時間: 2011-8-15 19:22
最好都不要用到,讓身體健康